KARTA ZGŁOSZENIOWA DRUŻYNY Liga Piłki Nożnej o

Załącznik nr 1
KARTA ZGŁOSZENIOWA DRUŻYNY
Liga Piłki Nożnej o Puchar Wójta Gminy Chodzież
ORLIK Wiosna – Jesień 2010 r.
nazwa drużyny
Kapitan drużyny, tel. kontaktowy
………………………………………..……………………………………
Oświadczam, że jestem zdrowy i mogę uczestniczyć w Turnieju oraz biorę na siebie
odpowiedzialność za wynikłe w trakcie gry kontuzje i związany z tym uszczerbek na
zdrowiu. Jednocześnie zrzekam się praw do wszelkich roszczeń wobec Organizatora
zawodów.
Lp.
Nazwisko i imię uczestnika
PESEL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
UW AGA! KARTĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
(nieprawidłowe wypełnienie karty stanowi podstawę do odrzucenia zgłoszenia)
Podpis uczestnika/
opiekuna prawnego