Formularz zgłoszeniowy Imię i nazwisko zawodnika

Akademia Młodego Piłkarza
Formularz zgłoszeniowy
Imi i nazwisko zawodnika:
Imi i nazwisko opiekuna:
Telefon i e-mail do opiekuna:
Adres zamieszkania opiekuna i zawodnika:
/MIASTO; ulica; kod pocztowy/
Adres i nazwa przedszkola/szkoły zawodnika:
Dane zawodnika
Data urodzenia:
Wzorst/Waga:
Nazwa na koszulce:
Uwagi / przeciwwskazania / choroby:
Podpis*
Udzielam nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdj
z wizerunkiem
mojego dziecka …………………………… przez firm Premier Sport bez konieczno ci ka dorazowego ich
zatwierdzania.
Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbk i powielanie wykonanych zdj , za po rednictwem
dowolnego medium..
Zdj cia b d wykorzystywane na oficjalnej stronie internetowej w gablocie Premier Sport oraz w materiałach
promocyjnych wydawanych przez w/w firm (gazeta, ulotki, plakaty, itp.).
Jednocze nie o wiadczam e nie s mi znane przeciwwskazania do udziału syna/córki w w/w zaj ciach.
Ponad to niezwłocznie zobowi zuj si do dostarczenia za wiadczenia lekarskiego o braku przeciwwskaza do
podejmowania wysiłku fizycznego/uczestniczenia w zaj ciach sportowych (brak za wiadczenia powoduje, e
za stan zdrowia dziecka odpowiadaj w pełni rodzice lub opiekunowie prawni).
Zapoznałem/łam si : z warunkami w których odbywaj si zaj cia oraz uprawnieniami instruktorskimi osoby
prowadz cej.
O wiadczam, e jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolno ci do czynno ci prawnych, oraz e
zapoznałem si z powy sz tre ci i w pełni j rozumiem.
* ze wzgl du na wiek uczestników, podpis składaj rodzice (prawni opiekunowie) dziecka. Podpis stanowi
równie zgod na udział dziecka w treningach. Podpis stanowi o informacjach wy ej wymienionych, e s
zgodne z prawd .
Data i czytelny podpis