wnioseko zawarcie umowy o zorganizowanie stażu

POWIATOWY URZĄD PRACY
W DĘBICY
.........................................................
pieczęć firmowa wnioskodawcy
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
w ramach projektu „Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie
dębickim
(I)”
w
ramach
Programu
Operacyjnego
Wiedza
Edukacja
Rozwój
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych.
Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015r. poz. 149)
Wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanosić poprzez skreślenie i zaparafowanie.
1. Dane organizatora:
-
nazwa lub imię i nazwisko ........................................................................................
........................................................................................................................................
-
siedziba firmy............................................................................................................
-
miejsce prowadzenia działalności ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
-
imię i nazwisko osoby reprezentującej organizatora:
.......................................................................................................................................
REGON .................................................. NIP..........................................................
Telefon, faks ................................................................................................................
2. Rodzaj prowadzonej działalności .........................................................................
......................................................................................................................................
3. Data rozpoczęcia działalności ...................................................................................
4. Forma prawna ...........................................................................................................
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
5. Zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku przedstawiało się
następująco: / w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy/
Lp.
Miesiąc
Ogółem
zatrudnionych
w tym:
na czas
nieokreślony
na czas
określony
1.
2.
3.
4.
5.
6.
6. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia
wniosku .........................................................................................................................
7. Liczba stażystów odbywających staż u organizatora w dniu składania wniosku
…………………………………………………………………………………………………..
8. Liczba miejsc pracy, na których będzie odbywany staż ............................................
9. Okres odbywania stażu / od 3 do 12 miesięcy /
.......................................................................................................................................
10. Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
- nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności ..................................
........................................................................................................................................
- nazwa komórki organizacyjnej ....................................................................................
- nazwa stanowiska pracy...........................................................................................
- zakres zadań zawodowych .........................................................................................
........................................................................................................................................
11. Wymagania dotyczące:
- predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych……....................................................
- poziomu wykształcenia ................................................................................................
- kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu..................................................................
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
12. Miejsce odbywania stażu/adres/………………………………………………………..
……………………………………...............................................................................
zmianowość…………………………..
13. Imię i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
14.Dane dotyczące wskazanej osoby bezrobotnej ........................................................
........................................................................................................................................
15. Po zakończeniu odbywania stażu
przez bezrobotnego /bezrobotnych/
zapewniam:
zatrudnienie ……..................... osób , na okres………………………..miesięcy.
OŚWIADCZENIE
Świadoma/y/ odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 K.K. za składanie
nieprawdziwych oświadczeń, który brzmi: „Kto składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam że:
1. Nie posiadam / posiadam* zaległości podatkowych.
2. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne.
3. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem / zostałem* ukarany lub
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem /
jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
4. Nie zalegam / zalegam*
w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie
wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne
5. Nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie innych
danin publicznych
6. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, dokumenty załączone do
wniosku są aktualne na dzień złożenia wniosku.
* niepotrzebne skreślić
…..................................................
/data, pieczęć i podpis Organizatora/
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
DO WNIOSKU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ:
1. PROGRAM STAŻU
2. Kserokopię aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną organizatora.
/nie dot. jedn. samorządu terytorialnego/ - ważne 6 miesięcy.
3. Kserokopię zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON.
U W A G A!
Wniosek
wypełniony
na
niewłaściwym
druku
lub
bez
kompletu
w/w
załączników pozostanie bez rozpatrzenia.
W przypadku przedłożenia kserokopii dokumentu każda strona powinna być
potwierdzona za zgodność z oryginałem i opatrzona datą, pieczęcią oraz
podpisem Organizatora.
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
PROPONOWANY PROGRAM STAŻU
ORGANIZATOR:
…………………………………………………………………………………………………………….
reprezentowany przez :
…………………………………………………………………………………………………………..
NAZWA ZAWODU:
…………………………………………………………………………………………………………..
Zakres zadań:
RODZAJ UMIEJETNOŚCI POZYSKANYCH W TRAKCIE STAŻU:
…………………………………………………………………………………………………………………….
SPOSÓB POTWIERDZENIA POZYSKANYCH UMIEJETNOŚCI:
OPINIA
OPIEKUN STAŻYSTY
………………………………………………………………………………………………………………………
Bezrobotny odbywający staż, niebędący pracownikiem nie będzie ponosił odpowiedzialności
materialnej, czynności ujęte w programie stażu będzie wykonywał pod nadzorem w/w opiekuna
którego rolą jest udzielanie wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań.
…………………………………………………………….
(podpis i pieczęć Organizatora)
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.