Wniosek o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w ramach bonu

POWIATOWY URZĄD PRACY
W DĘBICY
.........................................................
pieczęć firmowa wnioskodawcy
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU W RAMACH
BONU STAŻOWEGO
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity - Dz. U. z 2015 r. poz. 149).
Wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanosić poprzez skreślenie i zaparafowanie.
1. Dane organizatora:
-
nazwa lub imię i nazwisko ........................................................................................
........................................................................................................................................
-
siedziba firmy............................................................................................................
-
miejsce prowadzenia działalności ……...………………………………………………
………………………………………………………………………………...………………..
-
imię i nazwisko osoby reprezentującej organizatora:
.......................................................................................................................................
REGON .................................................. NIP..............................................................
Telefon, faks ................................................................................................................
2. Nazwa banku i nr konta …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
3. Rodzaj prowadzonej działalności …...........................................................................
........................................................................................................................................
4. Data rozpoczęcia działalności ...................................................................................
5. Forma prawna ...........................................................................................................
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
6. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia
wniosku .........................................................................................................................
7. Liczba stażystów odbywających staż u organizatora w dniu składania wniosku
…………………………………………………………………………………………………..
8. Liczba miejsc pracy, na których będzie odbywany staż ............................................
9. Okres odbywania stażu - 6 miesięcy
od ........................................ do...........................................................
10. Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
- nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności ..................................
........................................................................................................................................
- nazwa komórki organizacyjnej ....................................................................................
- nazwa stanowiska pracy...........................................................................................
- zakres zadań zawodowych .........................................................................................
........................................................................................................................................
11. Wymagania dotyczące:
- predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych……....................................................
- poziomu wykształcenia ................................................................................................
- kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu..................................................................
12. Miejsce odbywania stażu/adres/………………………………………………………..
……………………………………...............................................................................
zmianowość…………………………..
13. Imię i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
14.Dane dotyczące wskazanej osoby bezrobotnej ........................................................
........................................................................................................................................
15. Po zakończeniu odbywania stażu
przez bezrobotnego zobowiązuję się do
zatrudnienia bezrobotnego przez okres 6 miesięcy.
16. Pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego przez deklarowany okres 6 miesięcy,
Starosta wypłaca premie w wysokości 1 513,50 złotych. Premia stanowi pomoc
udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
Oświadczenie pracodawcy
1. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy
o swobodzie działalności gospodarczej ( tj. Dz.U. 2013r, poz.672 z późn. zm).
2. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu regulacji prawa
unijnego rozumianej jako odpłatne oferowanie towarów i usług na rynku.
3. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie
wynagrodzeń pracownikom.
4. Zalegam / nie zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne,
zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych.
5. Posiadam / nie posiadam* zaległości podatkowe w Urzędzie Skarbowym.
6. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem(am)/
nie zostałem(am)*ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie
przepisów prawa pracy albo jestem/nie jestem* objęty(a) postępowaniem
dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
7. Posiadam / nie posiadam* środki finansowe na wypłatę wynagrodzeń dla osób
zatrudnionych
8. Toczy / nie toczy* się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i został /
nie został* zgłoszony wniosek o likwidację.
9. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie
innych danin publicznych.
10. Otrzymałem / nie otrzymałem* inną pomoc lub wsparcie ze środków krajowych
lub wspólnotowych związanych z tym stanowiskiem, jeżeli tak to proszę wskazać:
…………………………………………………………………………………….…
*/ Niewłaściwe skreślić
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(art.233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z
prawdą, dokumenty załączone do wniosku są aktualne na dzień złożenia
wniosku.
Data ……………………
……………………………….
podpis i pieczęć Pracodawcy
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
DO WNIOSKU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ:
1. PROGRAM STAŻU
2. Kserokopię zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON.
3.
Kserokopię
dokumentu
poświadczającego
formę
prawną
pracodawcy,
w przypadku spółki cywilnej kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego
formę prawną– umowa spółki.
4. Wypełniony formularz zgłoszenia krajowej oferty pracy.
5. Załącznik nr 1 - Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis
6. Załącznik nr 2 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc
de minimis (załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października
2014r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się
o pomoc de minimis Dz. U. 2014, poz. 1543).
U W A G A!
Wniosek
wypełniony
na
niewłaściwym
druku
lub
bez
kompletu
załączników pozostanie bez rozpatrzenia.
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
w/w
PROPONOWANY PROGRAM STAŻU
ORGANIZATOR:
…………………………………………………………………………………………………………….
reprezentowany przez :
…………………………………………………………………………………………………………..
NAZWA ZAWODU:
…………………………………………………………………………………………………………..
Zakres zadań:
RODZAJ UMIEJETNOŚCI POZYSKANYCH W TRAKCIE STAŻU:
…………………………………………………………………………………………………………………….
SPOSÓB POTWIERDZENIA POZYSKANYCH UMIEJETNOŚCI: OPINIA OPIEKUN STAŻYSTY
………………………………………………………………………………………………………………………
Bezrobotny odbywający staż, niebędący pracownikiem nie będzie ponosił odpowiedzialności
materialnej, czynności ujęte w programie stażu będzie wykonywał pod nadzorem w/w opiekuna
którego rolą jest udzielanie wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań.
…………………………………………………………….
(podpis i pieczęć Organizatora)
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.