fr.tftLli. ........, dnia Ja, nizej podpisany(a),..EL2\:.ETI|....H.ELE.(.H....*tE
Transkrypt
fr.tftLli. ........, dnia Ja, nizej podpisany(a),..EL2\:.ETI|....H.ELE.(.H....*tE
U R I A I )M I f . , l s K\ I\ , : t . \ 1 \. l\ : 1 1r h t r | ) l r P . \ l i, \ \ l l . N i l . l t l ' K . \ t oSwIADczENIE MA.IATKOWE gminy' kierownika jednctki w6jta, zasttpcy w6jts, sekretarzr gminy, sksrbnih organizacyjne; gmioy, osoby ztrz{dzrjgcej i czlonka orgrnu zlrr4dzli,eolryo SmiDnQosobQ p.r*nq oraz osobywydajqcejdecyzjeadministracyjnew imieniu w6jta' fr.tftLli. dnia ........, lmiejscowoSt) Uwaga: pr:rwd1' strrrnDcgo i zupclnego f . O*U" shledajqca oiwiadczenie obowQzanl Je3t do zgodncgo z wypcfnienioka2d,eiz ntbrYkwpislG !i3 2. JeLeli posrczcg6lne rufiryki nic znrjdujl w konkrctnyu przypcdku zntocowrnh, ndcty dotYczv". porzczea6lnych sklednlk6tt 3. Osobr skladajqca o$wiadczcnic obowilzena jcst okrc6lid przyuelclnoSd i mejltku i zobowilzei do nejltku odrpbncgo majqtkowych, OocnoOOw obj gtegomatieriskq wsp6lnodcil mrjqtkowl. l. iiSwLOczenie mrJqtkowe dotyczy mrjltku w kreju i ze gnnic4' 5. Oswisdczeniemajqtkowe obeJmujcr6wnict wicrzytelnofci pieniftne' nicjewue dotyczlcc 6. W czgsci A oiwLdczenir zrwrfte q ioformrcie iawug w cz$cl B zrl informrcjc rniclscr onz oiwiedczenie skledejqcego adresu zemieszkanil poloienir niertchomo5ci. czEsc A I podpisany(a),..EL2\:.ETI|....H.ELE.(.H....*tE/t,J.nX.teilK.r...tL1.t+p.L Ja,nizej rpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzcnia dzidalnofci U . N r 1 0 6 ,p 2 . 6 7 9 , 2 1 9 9 8 r . N r l l 3 ' p z 7 l 5 i N r 1 6 2 ' . 306 oraz z20OZr. Nr I 13,poa 9t4 i Nr 214, poz. 1806) m (Da U. z 2001 r, Nr I42, poe l59l zs zrn;),z4odniez lz{ce w sklad md2qiskiej wsp6lno$ci majntkowej lub stanowi4cemoj majqtekodrqbnY: na kwotg: In. Posiadamudzialyw sP6lkachhandlowych- nalefi Podadliczbt i Z tego tytutu lv. Posiadam akcje w spolkach handlowych 'nalety podad liczbq i emitenta akcji: akcje te stanowiq pakiet wiqk i2-l0o/oakcji w sp6lce: .€....Do):k €&.::t.......... doclt6dw w roFugbie-gtyry Ztego tytulu osiqgn4lem(qtam) .............'..-[l.c:....0.Q.i!'1.(*.1-......--. *vsokosci,..............:.... v. jego maj4tku Nabylem(am) (nabyl m6j mal2onek,z wylqpzeniernmienia przynalefrregodo jednostek samorz4du odrgbnego)od Skartu Paristwa,innej panstwowejosobyprawnej, mienie' kt6re prawnej nasQpujtFe osoby od komunalnej lub zwigk6w ich t..yioriu-tn"go, ..-"......... od kogo: nabycia' datg i mienia pod# opis pfletargu n{"zy pjtegato t6r;"tuw dro4zc r Ht 2,.1-......... t|(i.8 ......A0 .............. rrr v t. prawnqi przndmiotdzidalno5ci): l. Prowadzgdzialalno5dgospodarcz4i(nalety podadformg c?..tt....... . L=.....00.r.!t - osobi$cie ........-.[!.c.-...../). "/................ - wsp6lniez innymiosobami ..D0.iv.c*,x. 2. Zarz4dzamdzialalnodci4gospodarcz4lub jesran prredstawicielempelnomocnikiemtakiej o"::*::g:::i ::i:::::: :::i::*:::: ::::*ll-- - --Z tego tytulu osi4gn4lem(etam)w roku ubiegtym {och6d :-1, i v,.e3 .t:t.r..€......Q.Q. w roku ubieglymdoch6dw Z tegotytulu osiqgnqlem(elam) D.oiy. .......... I t..€...... 3. W fundacjachprowadz4cychdzialalno56gospodarczq: wysoko$ci: .Y................ WII. lnne dochody osi4ganez tSrtuluzafudnienia lub innej dzialalno6cizarobkowej lub zajEd, z podaniemkwot uzyskiwanychz kaldega tytuhr:...... q!*.,gsrcftt. ...9..'f /ntors I IX. Skladniki mienia ruchomego o warto$ci powy2ej 10.m0 zlotych (w przypadku pojazd6w nalety podai markg,modeli rok produkcji):........... mechanicznych x. Zobowiqzaniapieniq2ne o wartoSci powy2ej 10.000 zlotych, w tym zaciqgnigtelcredyty i po7yczkioraz warunki,najakich znstatyudzielone(wobeckogo, w zwi+ku z jakim zdarzeniem, ................. w jakiejwysoko6ci): c?^v lt.t..+::,.....Dp slhdem 3rvbeny(rL i! rr poericelt2SS $ I Kodcltru lrnqo Powyiszeo6rviedczenic za podrnie niepnwdy lub zrhJenh prrwdy 3rod |t;r1 posDlrbrb rohold ./*dabr*d**Ld (podpis)