{oorhg` do o\o`Q fr rnafglkaco{,J2c o )

{oorhg` do o\o`Q fr rnafglkaco{,J2c o )

i
\
fr rnafglkaco{,J2c
J
{oorhg' do o\o'Q
Z ry'"tt'o}f- o4 Lm?"
l*,' 05. 11,2009
i
!Prr.,r;..
..PodPis
oSwnnczENlEMAJATKowE
jednostkiorganizaeyjnejgminy' osoby
wiljta,zastgpcyw6ita,sekretarzagminy, skarbnikagminy, kierownlka
prawn4
oraz osoby wydajecei decyzie
zarzildzaj4ceji czlonka organu zarz4dzai4cegogminn4 osob4
w imieniuw6jta[1]
administracyjne
.
rf,n
(
..;\
lL|w. /p(.p.,.,dnia.6,/,( .lfrj
1g
7
1*L"i "cowo3€i
.
\.;|
Uwaga:
i- zupel:iego
do zgodnego z prawd4. starannego
obowi4zaaa jest
oswiaciczenie
1; osoba skladaj4ca
kaZdej z rubrYk.
i wlpelnienia
nalezy lpisa€
zastosowania,
przypadku
w konkretnyn
nie znajduj4
2. Jele]:a poszczeg6hne rubryki
,,nie doxYczY"
skladnik6rv
dswiadczenle obowi4z'arra'jeSt okre31i6 przynaleZnoSd poszczeg6lnych
3..Osbba stfiaajaCa
mal2efrska
objgtego
i
majatku
odrgbnego
dochod6w i zobow14zari do maj4tku
, maj4tkowych,
maj4tkow4.
: wsp6lno3ciq
i .za granic4'
rnaj4tkowe doEyczy maj4tku w kraju
4. oSwiadczenle
pieni-92ne'
wierzytelnosci
r6runie2
obejrorje
maj4tkcrrre
5; oSwiadczenie
niejawne
informacje
S.WczgsciAo3wiadczeniazawartes4informacjejawne,wczgSciBza6
polo2eni-a
ni-eruchomoSci .
rniejsca
oraz
ogwiadczehie
skladaj4cego
adresu zamieszkania
i dotyezqce
'D
clES6n.
Ja, nLlej podpisany (a) ,
n-f^.,/
-4je:ryon
e.
ecrUt2
' " ' '
.>!/-V^.1':
! nazwisko
(ar-iejsce zatrudnienia,
\-/
-
)
CLo
"'/'
oraz
h:b
stanowisko
funkcja)
prowadzenia
1991 r. o ograniczeniu
sig z przepisanr-i ustawy z dnia 21 sierpnia
po zapoznaniu
poz' 679'
(
D
z
1
0
5
,
u
.
N
r
p
u
b
l
i
c
z
n
e
f
u
n
k
c
j
e
p
e
l
n
i
4
c
e
gospod.arezei ptzez osoby
dzialalnqsci
2
Q
0
Q
x' Nr 26'
p
o
z
'
z
4
8
3
,
4
9
'
!
.
N
r
z
1
9
9
9
p
o
z
.
!
7
2
6
,
1
6
2
,
z 1 1 9 9 8r . N r 1 - ! 3 , p o z . ? 1 5 i N r
I marca
d
n
i
a
z
u
s
t
a
w
y
o
r
a
z
1
8
0
6
)
2
L
4
,
N
x
!
p
o
z
.
9
8
4
P
o
z
.
1
.
1
3
,
N
r
poz. 305 oraz z 2002 z.
poz' 1591 oraz z 20o2 r' Nr 23. poz' 220'
1990 r. o samorzEdzie grn-innpo (Dz. u. z 2a07 r. Nr L42,
Nr 2L4, pbz. 1806)' zgodnie z aE|.-' 24h tej
Nr 62, poz. 558, Nr 1-13, poz- 984, Nr 153, poz. l27L i
1r:'b stanowi4ce
maj4tkowej
wsp6lnoSci
w sklad malierlskiej
ustawy oswiadczam, ie posiadamwchodz4ce
m6j maj4tek
- papiery
odrPbnY:
wartoSciowe:
:: : : : : : : : . . .:: ::::.:::
jr r.,
r ffo r ,-rn(a'
rI.
-.1
.
.
.
Y
Yi:..J... .-....' tytul prawnyt l4tl'/'q)'L/'Y?!"
o
w
a
r
t
o
3
c
i
:
*
t
,
.
/
.
Q
Q
.
.
1. Domo powierzchni:
tytul prawny: "":'
2. Mleszkanie o powierzchni: ....-.. r2t o wartoic!: ":-"""
3.
Gospodarstlto
rodzaj
rolne:
gospodarstwa:
"'::'
"''
por'rierzchnia"
o warto6ci:
zabudowy:
rodzaj
prawny:
tytul
w roku
trL.
posiadam
w sp6lkach
udzialy
-
handlowych
naleiy
podad liczbg
t
te
udzialy
stanowie
z Eego tytulu
\J
pakiet
wigkszy
niZ
osi4grr4l,em(9lam) w roku
udzial6w:
0
108 udzial6w
ubieg}ym
j. ernitenia
w sp6lce:
... -.. ;-;...
doch6d w wysokoSci:
...l-..
rv.
Posiadam akcje
akcje
te
stanowi4
z Eego tytulu
pakiet
-
'le
w sp6lkach
handlowyctr
uigkszy
osi4gn4lem(glam)
nale2y
108 akcji
niZ
w roku
ubiegllno
poda6
11czb9 i
emitenta
akcji:
w sp6lce:
doch6d w wysoko6ci.:
... -. '::
v.
do jego maj4tku
Nabylem(am) (nabytr m6j rnal2onek, z wyl,4czeniem rnienia przlmaleZnego
jednostek
samotzqdu terytorialnego,
od Skarbu Parlstwa, innej parlstwowej osoby pra'wnej,
-.---,-.-.zwi4zk6w-lub-adJ-olutnelnej
podlegalo
osoby p5el^rngj_-ltrsC!93gjac9_gi_g_r_$-er_-_!!O_re
i
przednuiot
zbyciu
odrgbnego)
ich
lr drodze
dzialalnogci)
J
- wsp6lni.e
z innymi
osobami
w rokrr ubiegl.yln przych6d i doch6d w wvsoko6ci:
osiqgn4lem(elan1
z tego tytulu
gospodarcz4
tub jestem przeds-"aw.j-cie1em, pelnomocnikiem
2. ?,atz4dzam dziaLalno€ei4
(naIeZy poda€ formq prawnq i przedmiot
dzialalno6ci):
dzialalno6ci
- osobisci-e
" ''
- wsp6lnie
z innymi
Z Leqo tytulu
-
"'.'.-.'.il)e
..p/,
- "-trr€.tQ,
"'r'-'if
osobarui
osi.a.gna.lem(elam) u' roku
j e.slern czlonlriein
k o m i . sj i
rewizyjne
j
ubiegtl.m
doch6d w wysoko6cir
(od ki.edy) :
Eakiej
:
Z,.Eego tytulu
osi4gzr4lem(elam)
w roku
ubiegllnn
doch6d w wysokogci:
2. W sp6tdzielniach:
-
jestem
czlonkiem
zatz4du
-
jestem
czlonkiem
rady nadzorczej
-
jestem
czl,onkiem komisji
Z tego
tytulu
1od kiedy):
[3]
'
(od kiedy)
:
(od kiedy):
rewizyjnej
osi4gnElem(elam)
' "
w roku
ubie911'm
'''':::'''
doch6d w wysokoSci:
YI
- jestem
czlonkiem
rady nadzorczei
-
czlonkiem
komisji
jestem
Z tego
tytulu
(od kiedy):
rewizfinej
osiqgnqlem(etam)
w roku
ubiegtym
doch6d w wysoko9ci:
...:.
poj azd6w
v
frit,frenlUrir ..fr.*rj.ttj*'&Lq
-.{---
t
i
233 S 1 Kodeksu karnego
art'
iZ na podstawie
3w:iadomy(a),
wolno
Powyi-sze oSwiadezenie skladam
kara Pozbawieni4
PrawdY grozL
oodanie niePrawdY lub zatajenie
.qr4/ Q-9'
{p:gg'ry|.&,?n,
(niejscowo6dr
tll
t2)
ri:
I
I
I
I
, l
I
t l u
data)
skreSli€.
Nielrla6ciwe
w zakresie
wycw6rcze) v rolnictwie
dzialalno6ci
dotyczy
Nie
rodzinnego'
i zakresie gospodarstwa
zwlexzgcei t *-i;*ti.
raieszkaniowych'
sp6l'dzielni
Nie dotYczY fad nadzorczych
/4
L1
,
s
-t.. -" "'
)
t
produkcji
roSlinnej
i
za