Karta zgłoszenia - Pobierz PDF - Kotki

Puszczykowo, dnia …………………………………..
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA „KOTKI DWA”
1. DANE OSOBOWE DZIECKA
Imiona i nazwisko dziecka
………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia, PESEL
………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
…………………………………………………………………………………………
2. DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Imię i nazwisko matki/ prawnej opiekunki
………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy
………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail
………………………………………………………………………………………………
Miejsce pracy
………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko ojca/ prawnego opiekuna
………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy
………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail
………………………………………………………………………………………………
Miejsce pracy
………………………………………………………………………………………………
Dane dotyczące rodzeństwa dziecka (imiona, daty urodzenia)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
INFORMACJE DODATKOWE (niepotrzebne skreślić)














Dziecko rodzica/ opiekuna samotnie wychowującego dziecko (tak/nie)
Dziecko rodziców/ opiekunów niepełnosprawnych (tak/nie)
Dziecko w rodzinie zastępczej (tak/nie)
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (tak/nie)
Liczba dzieci w rodzinie……………………………………………………
Z jakiej formy opieki dziecko korzystało
dotychczas(rodzice/dziadkowie/żłobek/przedszkole/opiekunka/innne……………………………
Przebyte choroby zakaźne (świnka/ ospa/ szkarlatyna/ różyczka/ WZW)
inne…………………………………………………………………………………………………
Alergie……………………………………………………………………………………………
Inne choroby……………………………………………………………………………………
Przewlekłe choroby/ wady wrodzone
…………………………………………………………………………………………………..
Przyjmowane stałe leki…………………………………………………………………………..
Ulubione potrawy
……………………………………………………………………………………………………
………………………………
Potrawy, których dziecko nie lubi
……………………………………………………………………………………………………
………………………………
Czy jest coś, czego dziecko się boi?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………




Jakie cechy charakteryzują Państwa dziecko?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Jakie dziecko ma zainteresowania?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Inne uwagi o dziecku:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
deklarowane godziny pobytu w żłobku – do 5 godzin / do 10 godzin (niepotrzebne
skreślić)
Oświadczam/y, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy
świadom(a)/i odpowiedzialności karnej oraz cywilno – prawnej za zeznanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy. Zobowiązuję/emy się do informowanie dyrektora żłobka o
każdorazowej zmianie powyższych danych. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze
statutem żłobka.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie podanych przeze mnie/ przez nas
danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie Danych Osobowych (t.j.Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Powyższe dane osobowe podlegają ochronie i będą wykorzystywane w sprawach
związanych z opieką nad dzieckiem oraz do rozliczania zobowiązań finansowych wobec
żłobka. Zostałam/ em pouczona/ y o prawie wglądu do moich/ naszych danych oraz
zmiany tych danych.
…………….
Data
© 2016 Kotki-dwa.pl
……………..………
podpis matki/ opiekunki
…………………………
podpis ojca/ opiekuna