Formularz zgłoszeniowy - Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i Edukacji
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy - Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i Edukacji
FORMULARZ ZGŁOSZENIA PRZEŁAMANIE BARIER W ROZWOJU DZIĘKI ZNAJOMOŚCI JĘZYKÓW OBCYCH Program Operacyjny Kapitał Ludzki, IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych, 9.6.2. Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych, Nr umowy: POKL.09.06.02-30-142/13 Pola wypełniane przez Kandydata zainteresowanego z własnej inicjatywy udziałem w Projekcie (dokument prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami) DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA/ KANDYDATKI: Płeć Numer PESEL Kobieta Mężczyzna Data urodzenia Imię/imiona: Nazwisko: Obszar zamieszkania Obszar miejski Obszar wiejski Miejsce ul. ___________________________________ nr ______/_______ zamieszkania Miejscowość:___________________________________________ Poczta: _____-_______ ________________________ Województwo: Powiat: Tel. kontaktowy: komórkowy/stacjonarny Wykształcenie: Podstawowe e-mail: Gimnazjalne Zasadnicze zawodowe Średnie Wyższe STATUS KANDYDATA/KANDYDATKI Osoba wchodząca na rynek pracy Osoba powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem lub wychowaniem dziecka Osoba legitymująca się wykształceniem co najwyżej średnim PREFEROWANY WYBÓR SZKOLENIA JĘZYKOWEGO język angielski język niemiecki język francuski POZIOM ZNAJOMOŚCI WYBRANEGO JĘZYKA* A1 (podstawowy) A2 (ponadpodstawowy) B1(średnio-zaawansowany) C1 (zaawansowany) C2 (biegły) B2 (ponad średnio-zaawansowany) *(Realizator projektu zastrzega sobie możliwość przydzielenia Kandydata do grupy na innym poziomie zaawansowania, na podstawie przeprowadzonych testów językowych) ……………….…………………..……. (czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki) Wypełnia organizator projektu: DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROJEKTU: Data przyjęcia dokumentów Wyniki testu Podpis Poziom Grupa Data zakończenia kursu Zgłaszam swoją kandydaturę do udziału w projekcie „Przełamanie barier w rozwoju dzięki znajomości języków obcych”, realizowanego przez Wyższą Szkołę Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu. Oświadczam, że: a) Z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w Projekcie "Przełamanie barier w rozwoju dzięki znajomości języków obcych" współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, b) z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a nabyciem, uzupełnieniem lub podwyższeniem umiejętności i kompetencji w obszarze znajomości języków obcych, c) zostałem/am poinformowana/-y, że Projekt "Przełamanie barier w rozwoju dzięki znajomości języków obcych" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, d) akceptuję fakt, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/-a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Wyższej Szkoły Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu, e) wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu, f) oświadczam, że: spełniam kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie. 2. Zobowiązuję się do przystąpienia do zewnętrznego egzaminu językowego. 3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). ……………………………… (Miejscowość, data) ……………….…………………..……. (czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki)