tutaj - Hufiec ZHP Gdańsk

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. FORMA PLACÓWKI WYPOCZYNKU: ZIMOWISKO HARCERSKIE
2.ADRES PLACÓWKI: REZYDENCJA MARKUS 58-562 PRZESIEKA, DOLINA CZERWIENIA 14
GMINA PODGÓRZYN, POWIAT JELENOIGÓRSKI, WOJ. DOLNOŚLĄSKIE
3. CZAS TRWANIA OD 20 LUTEGO DO 27 LUTEGO 2016 R.
GDAŃSK, 09.01.2016
HM. ANNA STĘPKOWSKA…………………………………
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
II. WNIOSEK
RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
(PODPIS KIEROWNIKA WYPOCZYNKU)
O
SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ
WYPOCZYNKU
1. IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA ………………………………………………………………………………………………………………
2. DATA I MIEJSCE URODZENIA ……………………………………………………………………………………………………………
3. NUMER PESEL …………………………………………………NR EWIDENCJI ZHP ……………………………………………………
4. ADRES ZAMIESZKANIA ………………………………………………… TELEFON …………………………………………………
5. ADRES RODZICÓW (OPIEKUNÓW) W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU:
.................................................................................. ..........................................
TELEFON ...........................................
6. OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O UISZCZENIU KOSZTÓW POBYTU ORAZ AKCEPTACJI
ZASAD OBOWIĄZUJĄCYCH NA WYPOCZYNKU:
Zobowiązujemy się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości: 630 zł
słownie sześćset trzydzieści złotych 00/100.
Nazwa: HUFIEC ZHP GDAŃSK – ŚRÓDMIEŚCIE 80-823 GDAŃSK UL. ZA MURAMI 2-10
Konto bankowe: 20 2030 0045 1110 0000 0330 7930
Tytułem: SKŁADKA ZADANIOWA HAZ 2016 + imię i nazwisko dziecka






Niniejszym oświadczamy, że w razie zagrożenia życia lub zdrowia naszego dziecka zgadzamy się
na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Wyrażamy zgodę na uprawianie przez dziecko wszystkich dyscyplin sportowych (aktywności)
zawartych w ofercie zimowiska.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w
zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
Wyrażamy zgodę na uwiecznianie i publikację wizerunku naszego dziecka w toku działań
statutowych ZHP, zgodnie z Art. 81 Ustawy z dnia 04.02.1994 r. o prawie autorskim i prawach
pokrewnych (tekst jedn. Dz.U.2006.90.631).
Oświadczamy, że znamy i akceptujemy warunki uczestnictwa naszego dziecka, które są dla nas
zrozumiałe.
Potwierdzamy, że niżej podpisani dysponują pełnią praw rodzicielskich w stosunku do
dziecka…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
..................................
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
................................................
(PODPIS RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
III. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
a)
OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
(Na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w
jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.)
.................................................................................. .........................................
.................................................................................. ..........................................
.................................................................................. ..........................................
.................................................................................. .........................................
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka podczas wypoczynku. Jeśli moje dziecko
przyjmuje leki, informuję, że jako rodzic/opiekun wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości
niezbędnej do podania podczas trwania całego wypoczynku.
..................................
.............................................
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
(PODPIS OJCA, MATKI LUB OPIEKUNA PRAWNEGO)
b)
INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
(lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień szczepienia
ochronne)
TĘŻEC
INNE
....................(rok), BŁONICA ....................(rok), DUR ....................(rok),
....................(rok),
..................................
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
.........................................
(PODPIS LEKARZA/MATKI/OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO)
IV. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub
opiekun)
........................................................................ ......................................
........................................................................ ......................................
........................................................................ ......................................
........................................................................ ......................................
..................................
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
.........................................
(PODPIS WYCHOWAWCY/MATKI/OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO)
V. WARUNKI UCZESTNICTWA I PŁATNOŚĆI
1. Informacje ogólne:

Termin wypoczynku: od 20 lutego do 27 lutego 2016 r.

Adres placówki: REZYDENCJA MARKUS 58-562 PRZESIEKA, DOLINA CZERWIENIA
14. Gmina PODGÓRZYN, powiat JELENIOGÓRSKI, woj. DOLNOŚLĄSKIE

Komendantka zimowiska: hm. Anna Stępkowska tel. 504-15-88-94

Dokonanie zgłoszenia na zimowisko następuje z chwilą wypełnienia, podpisania i
złożenia
Karty
Kwalifikacyjnej
w
Biurze
Hufca*
oraz
wpłacenia
SKŁADKI
ZADANIOWEJ za wyjazd (sama podpisana Karta Kwalifikacyjna lub sama wpłata nie
stanowią podstawy do uczestnictwa).

Warunkiem
uczestnictwa
dziecka
w
zimowisku
jest
opłacenie
składek
członkowskich (informacja u drużynowego).

Program zimowiska będzie prowadzony metodą harcerską.

Podpisując Kartę Kwalifikacyjną wyrażają Państwo zgodę na przetwarzanie
podanych danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji zimowiska 2015
oraz jego celów przez Organizatora (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o
Ochronie Danych Osobowych Dz.U. nr 133 poz. 883) .
2. Warunki płatności:

Pełen koszt zimowiska wynosi 630 zł (sześćset trzydzieści złotych 00/100)

Niedokonanie wpłaty należności będzie przyczyną skreślenia dziecka z listy
uczestników.
3. Rezygnacja:

Rezygnacja z zimowiska może nastąpić tylko w formie pisemnej.

Koszt rezygnacji z zimowiska z przyczyn nie leżących po stronie Organizatora
wynosi:
- do 10 dni przed rozpoczęciem zimowiska – Organizator zwraca wpłaconą kwotę
pomniejszoną o poniesione już koszty (tzn. noclegi, przejazdy, bilety wstępu);
- poniżej 10 dni przed rozpoczęciem zimowiska– Organizator nie zwraca dokonanych wpłat.

Organizator nie zwraca pieniędzy z tytułu nie wykorzystanych z winy Uczestnika
świadczeń, np. spóźnienie się na wyjazd, skrócenie pobytu, rezygnacja z wybranych
zajęć przewidzianych w programie.
4. Odpowiedzialność:

Organizator odpowiada za zdrowie oraz bezpieczeństwo Uczestnika w czasie
zimowiska od momentu wyjazdu do czasu przekazania opiekunom po powrocie na
miejsce zbiórki.

Organizator
nie
ponosi
odpowiedzialności
za
sytuacje,
które
wynikają
z
niekompletnej informacji podanej w Karcie kwalifikacyjnej uczestnika.

Organizator odpowiada za rzetelną realizację programu zimowiska.

Organizator nie odpowiada za zmiany w przebiegu zimowiska wynikające z przyczyn
niezależnych: warunki atmosferyczne, decyzje władz państwowych, samorządowych
i innych instytucji.

Organizator nie odpowiada za rzeczy osobiste Uczestnika, w tym za zagubione czy
zniszczone sprzęty elektroniczne, jak np. telefon, aparat fotograficzny czy
odtwarzacz muzyki.

Opiekun dziecka pokrywa wszelkie dodatkowe koszty wynikające z opóźnionego
odbioru Uczestnika z miejsca zbiórki po zakończeniu zimowiska.
5. Ubezpieczenie:

Uczestnik na czas zimowiska ubezpieczony jest od następstw nieszczęśliwych
wypadków:
w PZU SA al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa nr POLISY ISC 13210094

Uczestnik może zapoznać się przed wyjazdem ze szczegółowymi warunkami
ubezpieczenia w siedzibie Organizatora w godzinach pracy biura.
6. Obowiązki Uczestnika i jego opiekuna:

Opiekun wypełniający Kartę kwalifikacyjną uczestnika jest zobowiązany do podania
wszystkich ważnych informacji dotyczących zachowania się dziecka oraz jego
zdrowia.

Uczestnik zimowiska zobowiązuje się do przestrzegania wszelkich przepisów i
regulaminów dotyczących wypoczynku (zostanie z nimi zapoznany w pierwszym dniu
zimowiska)

Uczestnik musi posiadać w czasie zimowiska aktualną legitymację szkolną.

Uczestnik zimowiska zobowiązany jest do posiadania niezbędnego ekwipunku.

Uczestnik zobowiązany jest w trakcie zimowiska do podporządkowania się wszelkim
wskazówkom i zaleceniom przedstawicieli Organizatora (wychowawcy, kadra
zimowiska).

Na zimowisku Uczestnik zobowiązany jest do przestrzegania Prawa Zucha/Prawa
Harcerskiego.

W razie rażącego lub uporczywego naruszania przez Uczestnika przepisów i
regulaminów obowiązujących na zimowisku, Organizator może usunąć Uczestnika z
wypoczynku na koszt opiekuna dziecka.
*Biuro Hufca mieści się w Domu Harcerza ul. Za Murami 2-10 w Gdańsku.
Godziny pracy biura: poniedziałek, wtorek, czwartek, piątek 9:00-13:00; środa 13:00-17:00
Tel. 513-416-704 Małgorzata Glac.
..................................
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
..................................
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
………….................................................
(PODPIS OJCA, MATKI LUB OPIEKUNA PRAWNEGO)
………….................................................
(PODPIS UCZESTNIKA)
PUNKTY VI. – IX. WYPEŁNIA ORGANIZATOR
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
POSTANAWIA SIĘ:
1. ZAKWALIFIKOWAĆ I SKIEROWAĆ DZIECKO DO UDZIAŁU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ZA
ODPŁATNOŚCIĄ W WYSOKOŚCI 630,00 ZŁ SŁOWNIE SZEŚĆSET TRZYDZIEŚCI ZŁ 00/100
2. ODMÓWIĆ SKIEROWANIA DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU ZE WZGLĘDU:
.................................................................................. ..........................................
...........................................................................................................................
GDAŃSK,……………….
HM ANNA STĘPKOWSKA
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
(PODPIS ORGANIZATORA WYPOCZYNKU)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
DZIECKO PRZEBYWAŁO NA ZIMOWISKU HARCERSKIM W PRZESIECE DOLINA CZERWIENIA 14
(forma i adres placówki wypoczynku) OD DNIA ........................ DO DNIA ....................2016 R.
GDAŃSK,……………….
HM ANNA STĘPKOWSKA
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
IX.
(PODPIS ORGANIZATORA WYPOCZYNKU)
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU
(Dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
.................................................................................. ..........................................
.................................................................................. ..........................................
.................................................................................. ..........................................
ORGANIZATOR INFORMUJE RODZICÓW O LECZENIU AMBULATORYJNYM LUB HOSPITALIZACJI DZIECKA.
.......................................
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
………………………........................................
(PODPIS LEKARZA LUB PIELĘGNIARKI PLACÓWKI WYPOCZYNKU)
X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU
W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
......................................................................................................
.................................................................................. ..........................................
.................................................................................. ..........................................
.................................................................................. ..........................................
...................................
(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)
.............................................................
(PODPIS WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA)
Komenda Hufca ZHP Gdańsk-Śródmieście Chorągwi Gdańskiej ZHP w Gdańsku jako administrator
danych oświadcza, że dane osobowe dziecka oraz uwagi lekarza zawarte w karcie kwalifikacyjnej będzie
wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań
statutowych ZHP (art. 23, ust.1, pkt5 i art.27, ust1, pkt 4 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997r. –Dz.U. z 1997r. nr 133, poz 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy dotyczących
gwarancji ochrony przetwarzania tych danych.