Lublin, 27 lutego, 2015 roku Recenzja pracy doktorskiej lek

Lublin, 27 lutego, 2015 roku
Recenzja pracy doktorskiej lek. Bogumiły Szyszki-Charewicz pt. „Analiza
skuteczności napromieniania przerzutów do mózgu u chorych na
czerniaka”
Jedyną metodą radykalnego leczenia czerniaka złośliwego jest leczenie
operacyjne, możliwe do przeprowadzenia jedynie, u chorych we wczesnym
okresie zaawansowania nowotworu. Inne metody leczenia onkologicznego
w zaawansowanym okresie choroby, takie jak: radioterapia, chemioterapia,
immunoterapia czy terapie celowane są nieskuteczne. Dlatego też ze względu
na ograniczone możliwości terapeutyczne i wyjątkową złośliwość tego
nowotworu największą rolę w walce z nim odgrywa profilaktyka i wczesne
rozpoznanie
choroby.
Zmiany rozpoznane wcześnie i usunięte całkowicie zwykle udaje się wyleczyć,
według niektórych źródeł nawet w 90-100%.
Nierzadko jednak występują nawroty i przerzuty, nawet po wielu latach
od pozornego wyleczenia. Niezwykle często miejscem przerzutów czerniaka
jest mózgowie. Stwierdza się je blisko u połowy chorych. Ocenia się, że
u około jednej czwartej tych chorych jest to jedyna lokalizacja przerzutów, a
ich chirurgiczne usunięcie stwarza szansę nawet na długotrwałe przeżycie.
Poza
leczeniem
operacyjnym
przerzutów
czerniaka
do
mózgu
stosowane są różne sposoby napromieniania takie jak radiochirurgia
stereotaktyczna,
radioterapia
stereotaktyczna
frakcjonowana
czy
napromienianie całego mózgowia, samodzielnie lub w skojarzeniu z leczeniem
operacyjnym. Mimo licznych doniesień literaturowych nadal jednak istnieją
kontrowersje dotyczące ustalenia optymalnej sekwencji ich podawania
i sposobu kojarzenia jak i zasad wyboru optymalnej metody postępowania
oraz przewidywania rokowania w konkretnym przypadku. W tym celu tworzone
są tzw. indeksy prognostyczne, których wartość ze względu na ich
niedoskonałość jest dość szeroko dyskutowana w literaturze.
W świetle powyższych danych wybór tematu rozprawy doktorskiej
lek. Bogusławy Szyszki-Charewicz jest jak najbardziej uzasadniony.
Przedstawiona do recenzji praca liczy 120 stron, zawiera 30 tabel i 5
rycin
oraz 212 pozycji odpowiednio dobranego piśmiennictwa, głównie
anglojęzycznego.
Pracę
poprzedza
obszerny
„Wstęp”,
podzielony
na
szereg
tematycznych podrozdziałów w których Autorka wyczerpująco przedstawia
problematykę dotyczącą leczenia przerzutów do mózgu czerniaka złośliwego
(BMM). Począwszy od epidemiologii i obrazu klinicznego. Poprzez opis
stosowanych metod leczenia BMM takich jak: chirurgia, radiochirurgia
stereotaktyczna, teleradioterapia całego mózgowia i leczenie systemowe
przechodzi do głównego tematu swoich zainteresowań czyli kontrowersji
dotyczących skuteczności leczenie BMM, kontrowersji dotyczących czynników
prognostycznych
i
wartości
indeksów
prognostycznych.
Wyczerpująco
przedstawia najczęściej prezentowane w literaturze indeksy prognostyczne,
omawiając nie tylko ich zalety ale również krytycznie analizując ich wady.
Z treści zawartych w „Wstępie” i sposobie ich przedstawienia jasno
wynikają cele pracy, którymi były:
Ocena skuteczności leczenia napromienianiem przerzutów do
mózgu u chorych na czerniaka,
Analiza czynników prognostycznych , i
Ocena wartości indeksów prognostycznych:RPA-RTOG, GPA
i MS-GPA w tej grupie chorych.
Cel pracy został zrealizowany w oparciu o retrospektywną analizę
dokumentacji 110 chorych z BMM, leczonych w krakowskim Oddziale
Centrum Onkologii w latach 1980 – 2013. Podstawą włączenia do badania
było stwierdzenie przerzutów do mózgu na podstawie arteriografii mózgowej,
tomografii komputerowej i/lub magnetycznego rezonansu jądrowego. Wśród
objętych badaniem chorych przeprowadzono ocenę tolerancji leczenia i jego
powikłań. Przeprowadzono szczegółową analizę skuteczności leczenia w całej
badanej grupie jak i w zależności od stosowanej metody leczenia, cech
populacyjno – klinicznych i wartości indeksu prognostycznego. Jako kryterium
skuteczności leczenia przyjęto 6-miesięczne przeżycia całkowite licząc od
daty rozpoznania BMM. Okres obserwacji wynosił co najmniej 24 miesiące,
o ile wcześniej nie nastąpił zgon.
Celem określenia wartości czynników prognostycznych takich jak:
cechy populacyjne mikroskopowe, kliniczne przeprowadzono analizę jednoi wieloczynnikową. Uzyskane wyniki Autorka poddała szczegółowej analizie
wykorzystując szereg właściwie dobranych metod badań statystycznych takich
jak: metodę Kaplana-Mejera, test log-rank wg Peto i wsp. oraz test U MannaWhitney’a.
Sześć miesięcy przeżyło 39,1% chorych, dwanaście 13,6%, a 24
miesiące 3,6%.
Dla przeżyć 6 miesięcznych w jednocechowej analizie
czynnikami prognostycznymi okazały się: wiek, liczba BMM, obecność lub
brak przerzutów poza mózgiem i stopień sprawności wg Karnofskiego.
Natomiast w analizie wielocechowej niezależnymi czynnikami złego rokowania
były: stopień sprawności wg Karnofskiego < 70, obecność przerzutów
czerniaka poza mózgiem oraz wiek
> 60 lat. Doktorantka
wykazała, że największą szansę przeżycia 6 miesięcy i najdłuższą medianę
przeżycia które wynosiły odpowiednio: blisko 92% i 9,2 miesiąca, mieli chorzy
leczeni chirurgicznie z następową teleradioterapią mózgowia oraz chorzy,
u
których
zastosowano
radiochirurgię
stereotaktyczną
w
połączeniu
z napromienianiem całego mózgowia. Przeżycie 6 miesięczne wyniosło wśród
nich 75.0% a mediana 7,4 miesiąca. Należy jednak podkreślić, że spośród
wszystkich objętych badaniem chorych jest to grupa cechująca się
zdecydowanie korzystniejszym rokowaniem. Natomiast wśród osób jedynie
napromienianych na całe mózgowie odsetek przeżyć 6 miesięcznych nie
przekroczył 29.0%, a mediana przeżyć 4 miesięcy.
Autorka wykazała podobną wartość rokowniczą wszystkich trzech
ocenianych indeksów prognostycznych. Mediany przeżycia chorych w lepiej
rokujących klasach (RPA-RTOG I klasa, GPA i MS-GPA I i II klasa) nie różniły
się istotnie i wahały się od 7,2 do 10,7 miesiąca. Natomiast w klasach gorzej
rokujących (RPA-RTOG II i III klasa, GPA i MS-GPA klasa III i IV) mediany
przeżycia były istotnie niższe aniżeli w klasach lepiej rokujących i
również
istotnie się nie różniły. Wahały się od 2,6 do 4,3 miesiąca.
Doktorantka wykazała, że wartość trzech ocenianych indeksów
prognostycznych jest podobna. Dobrze identyfikują one chorych o lepszym
rokowaniu, którzy są kandydatami do leczenia operacyjnego lub radiochirurgii
stereotaktycznej. Natomiast niewątpliwą wadą tych indeksów jest ich niska
zdolność dyskryminacyjna. Większość, bo od 60% do 80% badanych chorych
została zakwalifikowana do klas gorzej rokujących.
„Dyskusja” została przeprowadzona rzetelnie, można powiedzieć wręcz
drobiazgowo w oparciu o bardzo bogatą literaturę.
Doktorantka dowiodła
dużej znajomości przedmiotu, umiejętności analitycznego przeglądu literatury
oraz przeprowadzenia rzeczowej oceny własnych wyników badań. Wszystkie
informacje w niej zawarte są odpowiednio dobrane i dotyczą bezpośrednio
omawianego zagadnienia. Doktorantka konfrontuje własne obserwacje ze
spostrzeżeniami innych autorów, wykazując ich zgodność z większością
doniesień. Dyskusję cechuje wyważony krytycyzm w odniesieniu do oceny
badanego materiału.
Podsumowaniem pracy jest 7 wniosków, które bezpośrednio wynikają
z przeprowadzonych badań i analizy uzyskanych wyników. Odpowiadają one
założonym celom pracy. Pewne wątpliwości budzi zbyt optymistyczne
sformułowanie wniosku
3. Nie ulega wątpliwości,
że EBRT jest uznaną
metodą paliatywnego leczenia przerzutów do mózgu, ale czy skuteczną?
dyskutowałabym. Zastrzeżenia moje budzi również sposób cytowania
w tekście piśmiennictwa w przypadku większej jak jedna pozycji. Powinny one
być uszeregowane chronologicznie, co na pewno ułatwiłoby ich odnajdywanie
w spisie piśmiennictwa.
Reasumując stwierdzam, że praca lek. Bogumiły Szyszka-Charewicz
zasługuje na
pozytywną ocenę. Przeprowadzona analiza uzyskanych
wyników badań wskazuje na umiejętność rzetelnej i krytycznej oceny
obserwowanych zjawisk. Informacje zawarte w rozdziałach „Wstęp” i
„Dyskusja” dowodzą dobrej znajomości przedmiotu, oraz wystarczającego
przygotowania do podjęcia pracy doktorskiej nie tylko pod względem
opanowania
metod
badawczych,
ale
także
od
strony
teoretycznej.
Niewątpliwie praca pt. „Analiza skuteczności napromieniania przerzutów do
mózgu u chorych na czerniaka jest oryginalnym osiągnięciem Autorki. Zwraca
uwagę staranna redakcja opracowania i estetyczna szata graficzna.
Dlatego też mam zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej - Curie w Warszawie wniosek o dopuszczenie
lek. Bogumiły Szyszka-Charewicz do dalszych etapów przewodu
doktorskiego.
Prof, dr hab. med. Maria Mazurkiewicz
Kierownik Katedry i Zakładu Onkologii
UM w Lublinie