KARTA UCZESTNIKA XXVII REGIONALNEGO KONKURSU

KARTA UCZESTNIKA
XXVII REGIONALNEGO KONKURSU RECYTATORSKIEGO
dla dzieci i młodzieży szkół podstawowych i gimnazjalnych
Kłobuck – Częstochowa 2015
Po zaznajomieniu się z regulaminem XXVII Regionalnego Konkursu
Recytatorskiego , zgłaszam swój udział w kategorii konkursowej:
- recytacja
- „wywiedzione ze słowa”
(wybraną odpowiedź proszę podkreślić)
1. Imię i nazwisko uczestnika. ................................................................................
2. Adres szkoły i telefon .........................................................................................
3. Nazwa i adres instytucji delegującej ..................................................................
(gdy deleguje GOK)
4. Kategoria wiekowa …………………………………………………………….
5. Prezentowany repertuar:
kategoria recytacja:
pierwszy utwór:
- tytuł
- autor
kategoria „wywiedzione ze słowa”:
- tytuł utworu lub utworów, autor/autorzy
krótka informacja nt. prezentacji
(korzystanie z rekwizytów, podkładu
muzycznego itp.)
drugi utwór:
- tytuł
- autor
6. Imię i nazwisko instruktora/nauczyciela przygotowującego recytatora
…………………………………………………………………………..
………………….
………………………………..
miejscowość i data
podpis uczestnika lub osoby przygotowującej
9. Rodzic lub opiekun prawny wyraża zgodę na rozpowszechnianie wizerunku dziecka uczestniczącego
w XXVII Regionalnym Konkursie Recytatorskim Kłobuck – Częstochowa 2015 , utrwalonego za pomocą
dostępnych technik fotograficznych i nagraniowych (audio, video) na wszelkich polach eksploatacji, w tym:
wprowadzanie do pamięci komputera oraz sieci internet, zwielokrotnienia na wszelkich nośnikach dźwięku
i obrazu, publicznego odtwarzania, wyświetlania.
podpis rodzica/opiekuna
…………………………………………