deklaracja wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI.
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL płatnika
2. Nr dokumentu
70010122222
DEKLARACJA
WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania:
Ustawa z dnia 13-09-1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z późn. zm.).
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących
właścicielami nieruchomości, posiadaczami samoistnymi nieruchomości, użytkownikami wieczystymi, posiadaczami nieruchomości lub ich
części oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami nieruchomości.
Deklaracja pierwsza w terminie do dnia 2013-03-31 lub w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego
mieszkańca. Deklaracja korygująca: w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany ilości mieszkańców w nieruchomości zamieszkałej.
Urząd Miasta i Gminy Jelcz-Laskowice, ul. Witosa 24, 55-220 Jelcz-Laskowice
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracja pierwsza
 2. korekta deklaracji od dnia ….......................................... (dd-mm-rrrr)
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 1. Właściciel / użytkownik wieczysty nieruchomości  2. Współwłaściciel / współużytkownik wieczysty nieruchomości
(ilość współwłaścicieli …….……)
 3. Zarządca, zarząd wspólnoty mieszkaniowej,
 4. Inny sposób władania nieruchomością
zasobów spółdzielczych
C. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
* - dotyczy płatnika niebędącego osobą fizyczną
** - dotyczy płatnika będącego osobą fizyczną
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
3. Rodzaj płatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 1. Osoba fizyczna
 2. Osoba prawna
 3. Jednostka organizacyjna, w tym spółka,nieposiadająca osobowości
4. Imię i Nazwisko**/ Nazwa Pełna*
prawnej
5. Identyfikator REGON (o ile posiada)
JANINA NOWAK
…………………………………..........................................................……………………….…………………
C.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
8. Miejscowość
7. Województwo
6. Kraj
ŁĘG
DOLNOŚLĄSKIE
POLSKA
9. Ulica
10. Nr budynku
11. Nr lokalu
12. Kod pocztowy
GŁÓWNA
100
C.3. DANE NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
55-220
13. Ulica
14. Nr budynku
GŁÓWNA
15. Nr lokalu
17. Miejscowość
16. Kod pocztowy
100
ŁĘG
55-220
18. Na terenie nieruchomości znajduje się kompostownik (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 1. TAK
 2. NIE
D. WYMIAR OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI NA TERENACH ZAMIESZKAŁYCH
D.1. Z TYTUŁU
Podstawa wyliczenia opłaty
Ilość osób zamieszkałych
1. Opłata z tytułu odbioru i
zagospodarowania odpadów
komunalnych
19.
Stawka opłaty
…… zł, …… gr
20.
Kwota opłaty
…… zł, …… gr
21.
3
19, 17
57 , 51
D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeżeli jest inny niż nieruchomości z C3
23. Województwo
22. Kraj
………………………………………………………
24. kod pocztowy, miejscowość
…………………..…………………………………….
………………………………………………......
25. ulica, nr budynku, nr lokalu
..................………….......……………………......
E. OŚWIADCZENIE, POUCZENIE I PODPIS PŁATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PŁATNIKA
Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966
r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j.: Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z późn. zm.).
26. Imię
27. Nazwisko
JANINA
28. Data wypełnienia deklaracji (dd-mm-rrrr)
28-03-2013
Urząd Miasta i Gminy Jelcz-Laskowice,
ul. Witosa 24, 55-220 Jelcz-Laskowice
NOWAK
29. Podpis (pieczęć) płatnika / osoby reprezentującej płatnika 1)
…………………………
DOK
1/2
F. ADNOTACJE ORGANU WERYFIKUJĄCEGO WYSOKOŚĆ OPŁATY
30. Uwagi organu
32. Podpis weryfikującego formularz
31. Data (dd-mm-rrrr)
……………………………….............................................................……………………....……………………
1)
………………..……………….......................................................………………………....……………………
Niepotrzebne skreślić.
Objaśnienia do deklaracji
Formularz jest przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, do
których ma zastosowanie art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września
1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j.: Dz. U.
z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z późn. zm.), którzy:
1. składają deklarację na opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi DOK po raz pierwszy,
2. dokonują korekty wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi,
i ma zastosowanie dla nieruchomości:
a) będącej własnością składającego, na której znajduje się jeden
lokal mieszkalny,
b) będącej współwłasnością kilku osób lub podmiotów, dla której nie
jest powołany zarządca lub zarząd i każdy ze współwłaścicieli
składa deklarację indywidualnie,
c) jako deklaracja zbiorcza składana dla nieruchomości o dwóch lub
więcej lokalach mieszkalnych
Przez właścicieli nieruchomości rozumie się także współwłaścicieli,
użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby
posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także
inne podmioty władające nieruchomością.
Przed wypełnieniem deklaracji należy zapoznać się z objaśnieniami i
informacjami zawartymi na formularzu.
Jeżeli pole przeznaczone do wypełnienia nie będzie wypełnione –
organ weryfikujący przyjmie, że składający deklarację wpisał „0” lub
„nie dotyczy”.
W polu nr 1 składający deklarację wpisuje numer PESEL ( osoba
fizyczna ) lub NIP ( osoba prawna lub jednostka posiadająca
osobowość prawną) Pole nr 2 wypełnia organ weryfikujacy.
W części A
poprzez zaznaczenie odpowiedniego kwadratu określić, czy to jest
pierwsza deklaracja czy deklaracja korygująca. Deklarację korygującą
należy złożyć w ciągu 14 dni od daty zajścia zmiany uzasadniającej
korektę.
W części B
składający określa formę władania nieruchomością, poprzez
zaznaczenie właściwego kwadratu określa sposób władania nią. W
przypadku współwłasności / współużytkowania wieczystego
(zaznaczony kwadrat 2), jeżeli nie został wyłoniony zarząd lub
zarządca, należy podać ilość współwłaścicieli.
W części C
należy podać dane identyfikacyjne podmiotu składającego deklarację
- siedzibę lub miejsce zamieszkania składającego
- dane odnośnie położenia nieruchomości, której dotyczy deklaracja
2/2
DOK
W części D
Należy dokonać samo obliczenia miesięcznej stawki opłaty za
gospodarowanie odpadami na terenach zamieszkałych.
W pozycji 19 podajemy podstawę wyliczenia opłaty za gospodarowanie odpadami, wynikającą z uchwały w sprawie wyboru metody
obliczania opłaty - t.j. ilość osób zamieszkałych nieruchomość.
W pozycji 20 wpisujemy miesięczną stawkę opłaty za zagospodarowanie odpadów komunalnych od jednego mieszkańca wynikającą z
uchwały rady miejskiej. Wybór stawki będzie określał, czy właściciel
nieruchomości będzie gromadził odpady w sposób selektywny czy
nieselektywny.Pozycja 21 stanowi iloczyn pozycji 19 i 20 w
zaokrągleniu do pełnych groszy.
Część E
wpisujemy imię i nazwisko właściciela nieruchomości lub imię
i nazwisko jego przedstawiciela oraz datę wypełnienia deklaracji
Podpis składany w pozycji 29 stanowi jednocześnie potwierdzenie
zapoznania się z oświadczeniem i pouczeniem, które znajdują się w
główce części I. W przypadku ustanowienia pełnomocnika
obowiązują przepisy ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada
2006 r. ( Dz. U. Nr 225, poz. 1635 ze zm. )
W części F
wypełnia organ dokonujący weryfikacji deklaracji.
Urząd Miasta i Gminy Jelcz-Laskowice,
ul. Witosa 24, 55-220 Jelcz-Laskowice