D – N DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA
Transkrypt
D – N DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA
Załącznik Nr 3 do uchwały Nr LI/1498/2013 Rady m.st. Warszawy z dnia 7 marca 2013 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL 2. NIP 3. Regon D–N DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, władających nieruchomością oraz osób sprawujących zarząd nieruchomością wspólną lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany, kierujących deklarację do Prezydenta m.st. Warszawy. A. MIEJSCE ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Urząd Dzielnicy m.st. Warszawy, do którego adresowana jest deklaracja: B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE POLE) deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach) 5. Data powstania obowiązku opłaty (miesiąc i rok) nowa deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach) …………..……………. korekta deklaracji (na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz. 747 z późn. zm.) Do korekty należy dołączyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty) 6. Okres, którego korekta dotyczy (miesiąc i rok – miesiąc i rok) od …………….…..… do …………………. C. DANE IDENTYFIKACYJNE C.1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 7. Podmiot składający (zaznaczyć właściwe pole) właściciel współwłaściciel zarządca nieruchomości wspólnej najemca, dzierżawca użytkownik wieczysty inny podmiot władający nieruchomością 8. Nazwisko / Nazwa pełna (jeżeli składającym jest osoba prawna poz. 9-12 należy przekreślić) 9. Pierwsze imię 10. Drugie imię 12. Imię ojca 11. Data urodzenia (dzień – miesiąc - rok) C.2. MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Numer 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 19. Numer lokalu C.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ, JEŻELI JEST INNY NIŻ PODANY W CZĘŚCI C.2.) 23. Kraj 24. Województwo 25. Powiat 26. Gmina 27. Ulica 28. Numer 30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta Wypełnienie poz. 33 i 34 nie jest obowiązkowe. Informacje wpisane w poz. 33 i 34 nie służą do dokonywania doręczeń przewidzianych w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r., poz. 749, z późn. zm.) 33. Adres e-mail 34. Telefon 29. Numer lokalu C.4. LICZBA NIERUCHOMOŚCI KTÓRYCH DOTYCZY DEKLARACJA (JEŻELI DEKLARACJA DOTYCZY WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI, DO DEKLARACJI NALEŻY DOŁĄCZYĆ ODPOWIEDNIĄ LICZBĘ ZAŁĄCZNIKÓW A - N, OKREŚLAJĄCYCH KAŻDĄ KOLEJNĄ NIERUCHOMOŚĆ) 35. Liczba nieruchomości strona 1/2 D. DANE NIERUCHOMOŚCI D.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI 36. Dzielnica 37. Ulica 38. Numer 39. Numer lokalu D.2. OBLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 40. selektywnie Sposób zbiórki odpadów nieselektywnie 41. Deklarowana liczba opróżnień pojemnika o danej pojemności w miesiącu 120 l – 000 0 240 l – 000 0 3500 l – 000 0 660 l – 000 0 powyżej 3500 l: poj. 0 770 l – 000 0 000 l – 0 000 1100 l – 0 000 poj. 0000 l – 0 0 00 Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma iloczynów odpowiednich wielkości z poz. 41 i odpowiednich stawek opłaty określonych w Uchwale Rady m.st. 42. 000 Warszawy z dnia 7 marca 2013 r. Nr LI/1497/2013). 0 złotych / miesiąc E. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW 43. Załączniki A - N 44. 000 45. Nazwa załącznika 0 szt. 46. Nazwa załącznika F. PEŁNA WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Suma opłat z poz. 42 niniejszej deklaracji oraz poz. 16 wszystkich załączników A - N 47. 000 0 złotych / miesiąc G. PODPIS WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 48. Imię/Imiona 49. Nazwisko/Nazwiska (w przypadku reprezentacji wieloosobowej) 50. Data wypełnienia deklaracji (dzień – miesiąc - rok) 51. Podpis/Podpisy (pieczęć) właściciela nieruchomości/osoby/osób reprezentujących właściciela nieruchomości H. ADNOTACJE ORGANU 52. Uwagi organu: 53. Data (dzień/miesiąc/rok) 54. Podpis przyjmującego formularz I. POUCZENIE Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.) D-N strona 2/2