ZAMÓWIENIE usługi prezentacja numeru

Spółdzielnia Telekomunikacyjna
ul. Długa 34A
66-210 Zbąszynek
tel. 3865620
____________________________________________________________
Zbąszynek, dnia: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
ZAMÓWIENIE usługi prezentacja numeru
Abonent / Zlecający (imię i nazwisko, nazwa/firma): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres/siedziba (ulica, nr domu i mieszkania, kod i miejscowość)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numer(y) telefonu(ów): |__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|
Oświadczam, że wyrażam / nie wyrażam zgody na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych do wszystkich celów
marketingowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926).
Administratorem zbioru danych zawierających informacje pochodzące z w/w umowy jest Spółdzielnia Telekomunikacyjna.
Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania.
.................................................
(Data i podpis pracownika)
...............................................
(Podpis Abonenta)