Wzór karty wyjścia na zawody sportowe.

Gimnazjum nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi
im. Adama Mickiewicza w Zgierzu
95-100 Zgierz, ul. Bolesława Leśmiana 1
tel. (fax.) - (42) 716 54 50
KARTA WYJŚCIA NA ZAWODY SPORTOWE nr 1/Z/2012/2013
Cel i założenia programowe: doskonalenie gry w patyczki, uczestnictwo w zawodach, reprezentowanie
szkoły.
Nazwa zawodów: Podwórkowe Zawody w Patyczki w Zgierzu.
Stopień zawodów: zawody podwórkowe.
Miejsce zawodów: Hala Sportowa im. Anioła w Zgierzu ul. Michała 1.
Termin: 15.12.2012 r. klasa/grupa wybrani uczniowie liczba uczestników: 4
Środek lokomocji: pieszo.
Nauczyciel przygotowujący do zawodów: Jan Pawuśkiewicz
OŚWIADCZENIE
Zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu Wycieczek oraz Zasad organizowania wycieczek
w Gimnazjum nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi im. Adama Mickiewicza w Zgierzu
Opiekunowie wyjścia na zawody:
1. Kierownik- opiekun: Alibaba Wąsik nr tel.: +48 111 2222 podpis
HARMONOGRAM WYJŚCIA
Data i godzina
wyjazdu/powrotu
8:00
8:15
8:45
9:00
13:30
14:00
Odległość w km
Miejscowość
0 km
Zgierz
4 km
Zgierz
8 km
Zgierz
Zatwierdzam …………………………………
Szczegółowy program
Zbiórka przed salą gimnastyczną w szkole.
Wyjście do hali sportowej
Rejestracja zawodników.
Udział w zawodach.
Zakończenie zawodów i powrót do szkoły.
Rozwiązanie wyjścia w szkole.
……………………………………………………..
(pieczęć i podpis dyrektora szkoły)
Informacje o wynikach: Wszyscy zawodnicy zakwalifikowali się do następnego etapu. Etap międzypodwórkowy
odbędzie się 18.12.2012 r. w godz. 9:00 – 14:00 w Atlas Arenie w Łodzi.
www.gim3.miasto.zgierz.pl e-mail: [email protected]
LISTA UCZESTNIKÓW I ZOBOWIĄZANIE UCZNIA DO PRZESTRZEGANIA REGULAMINU WYCIECZKI
Zapoznałem się z programem i regulaminem zachowania się na wycieczce
Lp.
Imię i nazwisko
Klasa
Podpis ucznia
www.gim3.miasto.zgierz.pl e-mail: [email protected]