Wniosek o przeniesienie - Szkoła Podstawowa nr 8 w Zgierzu

Zgierz, dnia…………………………..
(imię i nazwisko rodzica)
(adres zamieszkania)
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 8
w Zgierzu
ul. Boya Żeleńskiego 4,
95-100 Zgierz
WNIOSEK O PRZENIESIENIE DZIECKA
DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 8 W ZGIERZU
Proszę o przyjęcie mojego dziecka
(imię i nazwisko dziecka)
do klasy
w roku szkolnym
/
w formie przeniesienia
ze Szkoły Podstawowej
(nazwa aktualnej placówki, do której uczęszcza dziecko)
Powód przeniesienia:
Zgierz,
(data, i czytelny podpis rodzica)
str. 1 z 2
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 8 W ZGIERZU
PRZENIESIENIE
Nazwisko:
Imię:
Drugie imię:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
PESEL: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
ADRESY:
ZAMIESZKANIA
ZAMELDOWANIA:
Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów)
Telefon kontaktowy
Imię ojca:
Nazwisko ojca:
Imię matki:
Nazwisko matki:
*Wypełnić w przypadku gdy sytuacja rodzinna tego wymaga
Imiona i nazwiska prawnych opiekunów (podać
stopień pokrewieństwa, np. macocha/ ojczym)
Telefon kontaktowy
1.
2.
Adres zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów)
Nazwa i adres placówki do której aktualnie uczęszcza dziecko, poziom (I-VI)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb prowadzenia dokumentacji szkolnej,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam jednocześnie, że informacje zawarte w
przedstawionych przeze mnie dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Zgierz,
(data, i czytelny podpis rodzica)
str. 2 z 2