Wniosek o zmianę warunków umowy ubezpieczenia NNW
Transkrypt
Wniosek o zmianę warunków umowy ubezpieczenia NNW
Wniosek o zmianę warunków umowy ubezpieczenia NNW* Dotyczy: polisy nr zawartej w dniu (d-m-r) / Pieczątka Ubezpieczający REGON NIP** Ubezpieczony*** Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia (d-m-r) PESEL Liczba ubezpieczonych po zmianie**** Proponowany początek obowiązywania zmian (d-m-r) Ubezpieczający wnioskuje o następującą zmianę warunków umowy: Zmiana sumy ubezpieczenia (konieczne dołączenie NNW1 lub oferty): Dotychczasowa suma ubezpieczenia: zł Proponowana suma ubezpieczenia: zł Proponowana wysokość składki: zł Zmiana wysokości składki (konieczne dołączenie NNW1 lub oferty): Dotychczasowa wysokość składki: zł Zmiana indeksu o.w.u.: Dotychczasowy indeks o.w.u.: Proponowany indeks o.w.u.: Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o dodatkowe świadczenia (w przypadku nowej oferty dołączyć kwotację) Inne zmiany (np. zmiana częstotliwości opłacania składek): Data Data Podpis Ubezpieczającego Kod i podpis agenta/brokera * Umowa ubezpieczenia obejmująca zmianę warunków musi być zgodna z obowiązującymi ogólnymi warunkami ubezpieczenia. Zmienione warunki umowy ubezpieczenia będą obowiązywały po zaakceptowaniu przez TUiR Allianz Polska S.A. ** W przypadku osób fizycznych numer NIP wymagany jest jedynie od osób prowadzących działalność gospodarczą lub będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. *** Dotyczy indywidualnego i rodzinnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. **** Dotyczy grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości). NNWZW-W03 09/12 Centrum Operacyjnej i Telefonicznej Obsługi Klienta tel. 801 10 20 30, +48 22 567 67 01 Grupa Ubezpieczonych nr**** Liczba aktualnie ubezpieczonych****