Wniosek o zajęcie pasa drogowego

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
inwestor lub wykonawca prowadzący roboty
nazwa przedsiębiorstwa NIP i REGON
dokładny adres, telefon
Łomianki, dnia……………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
inwestor-przyszły właściciel umieszczonych urządzeń
nazwa przedsiębiorstwa NIP i REGON
dokładny adres, telefon
Burmistrz Łomianek
ul. Warszawska 115
05-092 Łomianki
Wniosek o zajęcie pasa drogowego w związku z prowadzeniem robót
oraz na
umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej lub obiektu budowlanego
( art.40 ust.2 pkt 1 i 2 ustawy o drogach publicznych)
Cel zajęcia pasa drogowego: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................
(naleŜy podać rodzaj prowadzonych robót i rodzaj umieszczonego w pasie drogowym urządzenia infrastruktury)
Lokalizacja zajętego pasa drogowego: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
(naleŜy podać nazwę ulicy wraz z szczegółową lokalizacją)
Powierzchnia zajętego pasa drogowego konieczna do wykonania prowadzonych robót:
1. Jezdni . . . . . . . . m², (zajmowana maksymalna szerokość jezdni: . . . .m,
co stanowi: . . . .% jej szerokości),
2. Zatoki autobusowej, parkingu, chodnika: . . . . m²,
3. Pobocza drogi: . . . . . m².
Planowany okres zajęcia pasa drogowego na czas prowadzenia robót:
od dnia . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . .ilość dni . . . . . . . . . . . .
Powierzchnia urządzenia, lub obiektu budowlanego umieszczonego w pasie drogowym:
(obliczona jako powierzchnia rzutu poziomego umieszczonego urządzenia lub obiektu)
1. Linii elektroenergetycznych, telekomunikacyjnych, przewodów gazowych,
wodociągowych, kanalizacyjnych:
– w jezdni: . . . . . . . . . m² ,
– w chodniku, zatoce autobusowej, parkingu, poboczu drogi: . . . . . m².
2. Przyłączy elektroenergetycznych, telekomunikacyjnych, gazowych, wodociągowych,
kanalizacyjnych:
– w jezdni . . . . . m²,
– chodniku, zatoce autobusowej, parkingu, poboczu drogi . . . . . . . . . . . m²
3. Innych urządzeń w pasie drogowym: . . . . . . . . . . . . . . . . .powierzchnia rzutu . . . . m².
Okres zajęcia pasa drogowego przez umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej:
od dnia. . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . uwagi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
…………………………………………
Podpis i pieczęć Wykonawcy
…………………………………………..
Podpis i pieczęć Inwestora
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej
powierzchni zajęcia pasa drogowego wraz z informacją o sposobie zabezpieczenia robót.
Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeŜeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub
ogranicza widoczność na drodze, albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu
pojazdów lub pieszych.
Kserokopia opinii ZUD dotycząca prowadzonych robót.
Oświadczenie o posiadaniu waŜnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogi.
Dokumentacja techniczna odtworzenia elementów pasa drogowego.
Kserokopia pisma udzielającego zgodę na projektowanie i budowę w pasie drogowym.