Wniosek o zajęcie pasa drogowego

Łasin dnia ........................ 20.......... r.
....................................................
(wnioskodawca)
....................................................
...................................................
(adres i nr tel.)
WNIOSEK
O wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego drogi gminnej (numer drogi, jej
nazwa lub numer działki): ....................................................................... w miejscowości
.............................................. w celu ..............................................................................
......................................................................................................................................
Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas
wykonywania robót:
długość (w metrach) .....................................................................................................
szerokość (w metrach) ....................................................................................................
powierzchnia (w metrach kwadratowych) ........................................................................
rodzaj zajętych elementów(właściwe podkreślić): jezdnia, chodnik, pobocze.
Okres zajęcia pasa drogowego:
Od dnia ......................................................... do dnia...................................................................
.....................................................................................................................................
Wykonawcą robót będzie:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Osobą nadzorującą roboty związane z zajęciem pasa drogowego odpowiedzialną za ich
prawidłową realizację, zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi dróg publicznych
będzie:
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku należy załączyć plan sytuacyjny z zaznaczonym miejscem zajęcia pasa
drogowego w skali 1:1000 lub 1:500.