DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „ZOSTAŃ SWOIM

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„ZOSTAŃ SWOIM SZEFEM”
realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Imię
………………………………………………..………
Nazwisko
……………………………………………..…………
Adres
…………………………………………………..………
Ja, niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestniczenie
w projekcie nr POKL.06.02.00-30-182/12 ,,Zostań swoim szefem” przewidzianego do realizacji
przez Powiatowy Urząd Pracy w Pile w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 –
2013 (PO KL) oraz że nie jestem uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach
Podziałania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia w województwie
wielkopolskim.
……………………………………………
...……………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)
OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych
wrażliwych do celów związanych z realizacją projektu realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, w tym na
udostępnienie moich danych osobowych instytucjom upoważnionym do ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości realizacji projektu ,,Zostań swoim szefem”, zgodnie z Ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833
z późniejszymi zmianami). Jednocześnie uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie
nieprawdziwych oświadczeń lub zatajenie prawdy, oświadczam, iż przedstawione przeze mnie
dane w dokumentach dot. realizacji projektu odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne
z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………………
(miejscowość, data)
...……………………………………
(czytelny podpis)
Projekt POKL.06.02.00-30-182/12,,Zostań swoim szefem”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. ,,Zostań swoim szefem” oświadczam, że przyjmuję
do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy
ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity:
Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
,,Zostań swoim szefem”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej –
Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Poznaniu ul. Kościelna 37, 60-537 Poznań, beneficjentowi
realizującemu projekt - Powiat Pilski/Powiatowy Urząd Pracy w Pile, Al. Niepodległości 24,
64-920 Piła oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu –
.…………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom
badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub
beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
*
…………………….……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
Projekt POKL.06.02.00-30-182/12,,Zostań swoim szefem”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
OŚWIADCZENIE
O NIEPOSIADANIU WPISU DO EWIDENCJI DZIALALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Ja niżej podpisany/a
………………………………………………..…………
zamieszkały/a
………………………………………………..…………
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym
…………………………………………………..………
wydanym przez
…………………………………………………………..
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu
karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie
fałszywych zeznań oświadczam, że nie posiadałam/łem wpisu do ewidencji
działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających
przystąpienie do projektu nr POKL.06.02.00-30-182/12 „Zostań swoim szefem”
realizowanym przez Powiatowy Urząd Pracy w Pile.
……………………………………………
(miejscowość, data)
...……………………………………
(czytelny podpis)
Projekt POKL.06.02.00-30-182/12,,Zostań swoim szefem”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
OŚWIADCZENIE
O BRAKU PRZESŁANEK WSKAZUJĄCYCH NA POWIĄZANIE KANDYDATA
Z PROJEKTODAWCĄ LUB WYKONAWCĄ PROJEKTU
Ja niżej podpisany/a
………………………………………………..…………
zamieszkały/a
………………………………………………..…………
legitymujący/a się dowodem osobistym
…………………………………………………..………
wydanym przez
…………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam, iż:
1) nie
pozostaję
w
stosunku
pracy
lub
innym
(umowy
cywilno-prawne)
z Projektodawcą lub wykonawcą w ramach projektu nr POKL.06.02.00-30-182/12,,Zostań swoim
szefem” realizowanym przez Powiatowy Urząd Pracy w Pile,
2) nie łączył lub nie łączy mnie z pracownikiem Projektodawcy lub pracownikiem
/współpracownikiem/wspólnikiem/członkiem/osobą bliską wykonawcy uczestniczącego
w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa
i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli,
3) nie pozostaję w stosunku prawnym mogącym budzić uzasadnione wątpliwości co do
bezstronności względem Projektodawcy lub wykonawcy w projekcie lub uzasadnione
wątpliwości co do bezstronności przebiegu procesu rekrutacji i przyznawania środków
finansowych na rozwój przedsiębiorczości,
4) nie jestem pracownikiem/współpracownikiem/wspólnikiem/członkiem lub osobą bliską (osobą
bliską jest małżonek, wstępny, zstępny, rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu,
osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek, a także osoba pozostająca we
wspólnym pożyciu) Projektodawcy lub wykonawcy w projekcie,
5) nie pozostaje z Projektodawcą lub wykonawcą w projekcie w takim stosunku prawnym, który
mógłby mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki.
Ponadto zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy
w Pile w przypadku zaistnienia powyższych okoliczności w przyszłości.
……………………………………………
(miejscowość, data)
...……………………………………
(czytelny podpis)
Projekt POKL.06.02.00-30-182/12,,Zostań swoim szefem”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
OŚWIADCZENIE
O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW UDZIAŁU W PROJEKCIE
Ja niżej podpisany/a
………………………………………………..…………
zamieszkały/a
………………………………………………..…………
legitymujący/a się dowodem osobistym
…………………………………………………..………
wydanym przez
…………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam, iż spełniam kryteria udziału w projekcie nr POKL.06.02.00-30-182/12
„Zostań swoim szefem” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja
przedsiębiorczości i samozatrudnienia współfinansowanego ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, określone w Regulaminie
projektu.
……………………………………………
...……………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)