KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII
I INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Organizator: Dawid Rusin Firma Szkoleniowa ul. Mikołaja Reja 14 32-600
Oświęcim NIP 549-211-24-62 tel.504-222-514
2. Forma placówki wypoczynku : wypoczynek zorganizowany w miejscu
zamieszkania w godz 8-14
III INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
IV UWAGI RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Adres placówki OSiR Kęty, os. Nad Sołą 29,
……………………………………………………………………………………………………………………………..
4. *Czas trwania 04.07-08.07.2016; 11.07-15.07.2016
ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ DO ZAPŁACENIA KOSZTÓW POBYTU
DZIECKA NA PÓŁKOLONII W WYSOKOŚCI USTALONEJ PRZEZ
ORGANIZATORA
18.07-22.07.2016
25.07-29.07.2016
*proszę zaznaczyć wybrany turnus.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem półkolonii akceptuję jego
..................................................................................................................................................................................... ……………………………………………………
warunki oraz zobowiązuję się do zapoznania z jego treścią dziecka oraz, w razie
takiej potrzeby, wyjaśnienia mu jego postanowień.
(podpis organizatora wypoczynku)
II DANE DZIECKA
1.
Imię …………………………………………………………………………..………………
2.
Nazwisko…………………………………………………………………………...………………….
3.
Data urodzenia……………………………………………………………………..………………
4.
PESEL………………………………………………………………………………..……………………
5.
Adres zameldowania……………………………………………………………………………..
6.
Adres zamieszkania……………………………………………………………………............
7.
Adres zameldowania rodziców (jeżeli inny od adresu zameldowania
dziecka) …………………….............………………………………………………………………
8.
Telefon do rodziców (opiekunów) …………………………………………………………
…………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
1. Syn/córka będzie przestrzegał(a) Regulaminu Uczestnika.
2. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za szkody
wyrządzone przez moje dziecko w trakcie zajęć.
3. W przypadku drastycznego naruszenia Regulaminu może zostać podjęta
decyzja o usunięciu uczestnika a pozostałe koszty nie będą zwracane.
4. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam*/nie zgadzam* się na jego
leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
5. Wszystkie leki zaordynowane mojemu dziecku na okres trwania półkolonii
oraz na stałe przekażę (osobiście lub przez dziecko) opiekunowi wraz ze
szczegółowym opisem ich zażywania.
6. Wyrażam*/nie wyrażam* zgody na samodzielne dochodzenie dziecka na
miejsce zbiórki przed wyjazdem i samodzielne powroty do domu.
7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Dawid
Rusin Firma Szkoleniowa zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.
8.Wyrażam/nie wyrażam zgodę na publikację zdjęć i materiałów filmowych
wykonanych na zajęciach na stronie www.plywaniekety.pl
(podpis rodziców lub opiekunów)
(podpis rodziców lub opiekunów)