KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONI LETNIEJ
Transkrypt
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONI LETNIEJ
REGULAMIN PÓŁKOLONII Kierownik półkolonii i wychowawcy dokładają wszelkich starań, aby stworzyć dzieciom jak najlepsze warunki do wypoczynku, umożliwić im aktywne uczestnictwo w życiu grupy oraz zorganizować czas wolny w sposób przyjemny, pożyteczny i bezpieczny. Uczestnicy półkolonii mają prawo do: spokojnego, aktywnego, bezpiecznego wypoczynku, uczestniczenia we wszystkich zajęciach, wycieczkach i imprezach organizowanych podczas półkolonii, korzystania ze wszystkich atrakcji, urządzeń i sprzętów przewidzianych na półkoloniach, wnoszenia próśb, skarg, własnych pomysłów. Uczestnicy półkolonii mają obowiązek: przestrzegać regulaminu półkolonii, zasad bezpieczeństwa, kultury zachowania i spożywania posiłków, trzymać się blisko grupy i opiekunów, słuchać się i wykonywać wszystkie polecenia wychowawcy, szanować cudzą i osobistą własność, doceniać i szanować pracę innych, stawiać się punktualnie i aktywnie uczestniczyć w zajęciach. Każdego uczestnika obowiązują następujące reguły: Za szkody spowodowane przez uczestnika podczas pobytu na zajęciach i podczas wycieczek odpowiadają rodzice / opiekunowie prawni. Wychowawcy półkolonii nie odpowiadają za rzeczy przynoszone przez dzieci na półkolonie. Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do zastosowania środków dyscyplinarnych w stosunku do uczestników, włącznie ze skreśleniem z listy uczestników półkolonii, w przypadku rażącego łamania zasad uczestnictwa w półkolonii. 3. Akceptuję i przyjmuję do wiadomości Regulamin Półkolonii .............................. ................................................ data, podpis rodziców/opiekunów prawnych .............................. ................................................ data, podpis dziecka KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: półkolonia 2. Miejsce: Szkoła Podstawowa nr 8 im. A. Mickiewicza, ul. Krasińskiego 34, 41-300 Dąbrowa Górnicza 3. Czas trwania: od 28.07.2014r. do 08.08.2014r. II. WNIOSEK RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIE 1. Imię i nazwisko dziecka, klasa ……...................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................ 3. Adres zamieszkania ............................................................................................... ……………………………………………………………………………………… 4. Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych ……………………………………………………………………………………… 5. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych dotyczące sytuacji materialno – życiowej. Proszę o zakwalifikowanie mojego dziecka na półkolonie z uwagi na sytuację materialno – życiową. Oświadczam, że poniższe dane są prawdziwe. (proszę podkreślić punkty dotyczące Państwa rodziny) 1. rodzic samotnie wychowujący dziecko 2. rodzina rozbita 3. rodzina wielodzietna, liczba dzieci w rodzinie….., w wieku………………... 4. rodzina korzysta z pomocy MOPS 5. miesięczny dochód na członka rodziny nie przekracza 500 złotych brutto 6. miesięczny dochód na członka rodziny przekracza 500 złotych brutto 7. inne (proszę opisać) ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………........ data, podpis rodziców/opiekunów prawnych III. INFORMACJE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko choruje, czy jest pod opieką lekarzy specjalistów, na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary ) ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Oświadczam, że podane informacje są prawdziwe i mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na półkoloniach. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem lub hospitalizowaniem dziecka w przypadku zagrożenia życia bądź zdrowia mojego dziecka, przez kierownika lub opiekuna, w czasie trwania półkolonii. ............................................................ data, podpis rodziców/opiekunów prawnych IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ LUB LEKARZA / PIELĘGNIARKI REJONOWEJ O STANIE ZDROWIA DZIECKA I SZCZEPIENIACH ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………. data, podpis pielęgniarki /lekarza VI. INFORMACJE, UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY DOTYCZACE POBYTU DZIECKA NA PÓŁKOLONIACH .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………….… …………………………………………….. data, podpis wychowawcy VII. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Postanawia się (właściwe podkreślić): 1. Zakwalifikować dziecko do udziału w półkoloniach 2. Zakwalifikować dziecko na listę rezerwową Uzasadnienie: .................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………… ........................................……………………………………………………….. ………………………………… ……………………………….... ………………………………… data/podpis Komisji Rekrutacyjnej VIII. INFORMACJE DODATKOWE 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. ............................... ................................................ data, podpis rodzica/opiekuna prawnego V. INFORMACJE O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 2. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (właściwe podkreślić) na samodzielny powrót dziecka do domu po zajęciach na półkoloniach. Dziecko będzie odbierane po zajęciach przez: ………………………………………………………………………………… (wypełnić w przypadku braku zgody na samodzielny powrót) ..................................................... data, podpis wychowawcy .............................. ................................................ data, podpis rodziców/opiekunów prawnych