Załącznik nr 2 do Deklaracji (wersja interaktywna)

PDF
E-MAIL
DRUKUJ
CZYŚĆ
Załącznik nr 2
do Deklaracji o wysokości opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi
- nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy
Oświadczenie na potrzeby sporządzenia deklaracji o wysokości opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
Składający
Miejsce składania
Formularz przeznaczony dla mieszkańców budynków wielolokalowych.
Zarządca nieruchomości
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA – zaznaczyć poprzez wstawienie „X”
pierwsze oświadczenie
zmiana danych
W razie zmiany danych podać datę powstania zmiany oraz jej uzasadnienie
B. DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE WRAZ Z ADRESEM ZAMIESZKANIA
Nazwisko
Imię
Ulica
Nr budynku
Miejscowość
Nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI (LOKALU) NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
D. WYKAZ OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W DANYM LOKALU
– nazwisko i imię, należy wyszczególnić wszystkie osoby faktycznie zamieszkujące w danym lokalu:
1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………..………….
5. …………………………………………………………..………….
6. …………………………………………………………..………….
E. ŚWIADCZAM, ŻE ODPADY Z NIERUCHOMOŚCI (LOKALU) BĘDĄ ZBIERANE W SPOSÓB:
selektywny i do ustalenia opłaty przyjmuję
stawkę niższą
zmieszany i do ustalenia opłaty miesięcznej
przyjmuje stawkę wyższą
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze
stanem faktycznym.
Data
Czytelny podpis
5
Pouczenie:
1.
2.
3.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi należy niezwłocznie złożyć nowe oświadczenie do zarządcy
nieruchomości.
Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustalona w uchwale Rady Miejskiej w
Proszowicach - niższa za selektywne zbieranie odpadów i wyższa za zbieranie odpadów zmieszanych.
Należność za gospodarowanie odpadami należy uiścić przy opłacie za mieszkanie.
Przez podpisanie niniejszego oświadczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
6