WNIOSEK Rok szkolny / Telefon kontaktowy

WNIOSEK
o przyznanie
świadczenia pomocy materialnej o charakterze
Rok szkolny
socjalnym
/
Proszę o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU
SZKOLNEGO (właściwe podkreślić).
Część A - podstawowe
dane osobowe
ucznia
Miejsce urodzenia
Nazwisko ucznia
Imię ucznia
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia
PESEL
Adres zameldowania
(zamieszkania)
Nr mieszkania
Nr domu
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Adres do korespondencji
(jeżeli inny niż
zamieszkania)
Nr domu
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Informacja o szkole
Nazwa i nr szkoły
Ulica
Kod pocztowy
Nr budynku
Miejscowość
Część B - dane dotyczące sytuacji społeczno - ekonomicznej rodziny
Forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna (jaka?) - dotyczy stypendium szkolnego.
Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w swojej rodzinie - w przypadku ubiegania się o zasiłek szkolny.
Wniosek należy złożyć do 15 września daneso roku szkolnego.
Wniosek składa osoba pełnoletnia - rodzic, opiekun, pełnoletni uczeń/słuchacz kolegium, dyrektor szkoły.
Do wniosku załączam:
1. Dokumenty potwierdzające wysokość dochodu członków rodziny osoby uczącej się określone w ustawie z dnia 12 marca 2004
roku o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728) z miesiąca poprzedzaiaceso złożenie wniosku.
2. Zaświadczenie o miejscu zameldowania.
i. Zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły.
Oświadczam,
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
je moje gospodarstwo
Imię i nazwisko
domowe
składa się z następujących
Dala urodzenia
osób:
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy / nauki
Dochody
netto członków
gospodarstwa
domowego
wymienionych
powyżej
z miesiąca
poprzedzającego
złożenia
wniosku (kwoty podane poniżej należy udokumentować stosownymi zaświadczeniami):
Lp.
1.
RODZAJ DOCHODU
KWOTA
Wynagrodzenie za pracę- łącznie kwota (zaświadczenie od pracodawcy)
2.
Świadczenia rodzinne -zasiłek rodzinny z dodatkami (decyzja/zaświadczenie o pobieraniu
świadczenia)
3.
Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia
przedemerytalne (decyzja organu/odcinek/wyciąg z banku)
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Stale zasiłki z pomocy społecznej (decyzja/zaświadczenie o pobieraniu świadczenia)
Dodatek mieszkaniowy (decyzja/zaświadczenie o pobieraniu świadczenia)
Alimenty i świadczenia alimentacyjne (wyrok zasądzający alimenty)
Zasiłek dla bezrobotnych (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczenia)
Dochody z gospodarstwa rolnego (zaświadczenie o wielkości gospodarstwa w ha
przeliczeniowych)
Dochody z działalności gospodarczej (zaświadczenie z urzędu skarbowego)
10.
Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych
(decyzja/zaświadczenie o pobieraniu świadczenia)
11.
Inne dochody.
D O C H Ó D RAZEM
Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie
(łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)
Przyznane
świadczenie
proszę
wypłacić
(właściwe
podkreślić):
- w kasie Ośrodka Pomocy Społecznej
- przekazać na konto bankowe nr:
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadcz
a m, że jest mi wiadome, ii dokumenty na podstawie których
zadeklarowałam/em
dochody jestem zobowiązana/y przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzona/y o
odpowiedzialności
karnej wynikającej z art. z art. 233 § 1 Kodeksu karnego(Dz. U. z 1997 r. 1\r 88, poz. 553 ze zm.) - „Kto, składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3"- potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
Czytelny podpis wnioskodawcy
ADNOTACJE
Sprawdzono pod względem
URZĘDOWE:
merytorycznym
pieczątka i podpis sprawdzającego
Sprawdzono pod wzglądem formalnym
Przyznaje się
Nie przyznaje się
stypendium
stypendium
pieczątka i podpis sprawdzającego