WNIOSEK O WYDANIE KARTY SKD

WNIOSEK O WYDANIE KARTY SKD
Wydanie nr 1
Data wydania: marzec 2015 r.
Strona: 1/2
Załacznik nr 7 do Instrukcji przepustkowej dla osób i pojazdów
USTALENIE TOŻSAMOŚCI OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
(wypełnia osoba wnioskująca)
Nazwisko i Imię
Nazwa firmy / działu
Nr PESEL
Seria i nr dokumentu tożsamości
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Nr telefonu kontaktowego
Adres E-mail (opcjonalnie)
Data i czytelny podpis osoby składającej
wniosek
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
POTWIERDZENIE PRZEŁOŻONEGO OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
(wypełnia właściciel firmy, przełożony/szef działu, przełożony funkcjonariusza/pracownika)
Nazwa firmy / działu
Stanowisko / funkcja osoby wnioskującej
Okres zatrudnienia osoby wnioskującej
Od:
DD
MM
RRRR
Do:
DD
MM
RRRR
Czas dostępu do strefy (w ciągu doby)
Wnioskowany dostęp realizowany poprzez system SKD
(wymienić wszystkie pomieszczenia do, obszary do których w/w osoba ma mieć dostęp)
Data (DD:MM:RRRR)
Pieczątka, data, podpis przełożonego
osoby wnioskującej
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
________________________________________________________________________________________________________________________________
WNIOSEK O WYDANIE KARTY SKD
Wydanie nr 1
Data wydania: marzec 2015 r.
Strona: 2/2
Załacznik nr 7 do Instrukcji przepustkowej dla osób i pojazdów
OŚWIADCZENIE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie przez PL Łódź im. W. Reymonta Sp. z o.o. danych zawartych we „Wniosku o wydanie karty SKD””,
w celu i zakresie niezbędnym do realizacji przepisów prawa powszechnie obowiązującego i postanowień „Instrukcji systemu przepustkowego”, obowiązującej na
terenie PL Łódź.
Oświadczam, że dane podane przeze mnie w niniejszym formularzu są prawdziwe.
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
INFORMACJA O WYRAŻENIU ZGODY NA WYDANIE KARTY SKD
(wypełnia osoba odpowiedzialna za system kontroli dostępu w Porcie Lotniczym Łódź)
Zgoda
Brak zgody
Numer karty
Uzasadnienie odmowy wydania karty SKD lub ograniczenia jej dostępu
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
POTWIERDZENIE ODBIORU KATRY SKD
(wypełnia osoba wnioskująca)
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
PODSTAWA PRAWNA:
USTAWA z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze, Art. 188a.
ROZPORZĄDZENIE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (WE) NR 300/2008, z dnia 11 marca 2008 r. w sprawie wspólnych zasad w dziedzinie ochrony
lotnictwa cywilnego i uchylające rozporządzenie (WE) nr 2320/2002, Artykuł 3.
ROZPORZĄDZENIE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (WE) NR 300/2008 z dnia 11 marca 2008 r. w sprawie wspólnych zasad w dziedzinie ochrony lotnictwa
cywilnego i uchylające rozporządzenie (WE) nr 2320/2002, ZAŁĄCZNIK I, 1. Ochrona portu lotniczego, 1.2. Kontrola dostępu.
ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (UE) NR 185/2010, z dnia 4 marca 2010 r., ustanawiające szczegółowe środki w celu wprowadzenia w życie wspólnych
podstawowych norm ochrony lotnictwa cywilnego, 1. ochrona portu lotniczego, 11. rekrutacja i szkolenie personelu,
________________________________________________________________________________________________________________________________