wniosek o wydanie przepustki osobowej czasowej

WNIOSEK O WYDANIE PRZEPUSTKI OSOBOWEJ CZASOWEJ
Wydanie „04”




Data wydania: kwiecień 2016 r.
Strona: 1/2
Załacznik nr 2 do Instrukcji przepustkowej dla osób i pojazdów
PODSTAWA PRAWNA:
USTAWA z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze, Art. 188a.
ROZPORZĄDZENIE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (WE) NR 300/2008, z dnia 11 marca 2008 r. w sprawie wspólnych zasad w dziedzinie
ochrony lotnictwa cywilnego i uchylające rozporządzenie (WE) nr 2320/2002, Artykuł 3.
ROZPORZĄDZENIE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (WE) NR 300/2008 z dnia 11 marca 2008 r. w sprawie wspólnych zasad w dziedzinie
ochrony lotnictwa cywilnego i uchylające rozporządzenie (WE) nr 2320/2002, ZAŁĄCZNIK I, 1. Ochrona portu lotniczego, 1.2. Kontrola dostępu.
ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (UE) 2015/1998, z dnia 5 listopada 2015 r., ustanawiające szczegółowe środki w celu wprowadzenia w życie wspólnych
podstawowych norm ochrony lotnictwa cywilnego, 1. ochrona portu lotniczego, 11. rekrutacja i szkolenie personelu.
OZNACZENIA PÓL I KOLORÓW WYKORZYSTYWANYCH W FORMULARZU
CZĘŚĆ A
Wypełnia osoba wnioskująca o wydanie przepustki przed złożeniem wniosku
CZĘŚĆ B
Wypełnia przełożony pracownika/funkcjonariusza przed złożeniem wniosku. Potwierdza dane i zasadność składania wniosku.
CZĘŚĆ C
Wypełnia pracownik SOL rozpatrujący wniosek, odpowiedzialny za system przepustkowy i kontroli dostępu w Porcie Lotniczym Łódź
CZĘŚĆ D
Wypełnia osoba wnioskująca o wydanie przepustki po jej przyznaniu
USTALENIE TOŻSAMOŚCI OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
(wypełnia osoba ubiegająca się o przepustkę przed złożeniem wniosku)
CZĘŚĆ A
Nazwisko i Imię
osoby wnioskującej o przepustkę
Nazwa firmy i/lub działu
osoby wnioskującej o przepustkę
Nr PESEL
osoby wnioskującej o przepustkę
Seria i nr dokumentu tożsamości
osoby wnioskującej o przepustkę
Adres zamieszkania
osoby wnioskującej o przepustkę
Adres do korespondencji
osoby wnioskującej o przepustkę
Nr telefonu kontaktowego
osoby wnioskującej o przepustkę
Data i czytelny podpis osoby wnioskującej
o przepustkę
CZĘŚĆ B
Adres e-mail (opcjonalnie)
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
POTWIERDZENIE ZASADNOŚCI ZŁOŻENIA WNIOSKU PRZEZ PRZEŁOŻONEGO OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
(wypełnia właściciel firmy lub przełożony pracownika lub kierownik działu lub przełożony funkcjonariusza ubiegającego
się o przepustkę, przed złożeniem wniosku)
Nazwa firmy i/lub działu osoby
wnioskującej o przepustkę
Stanowisko i/lub funkcja osoby
wnioskującej o przepustkę
Okres zatrudnienia osoby wnioskującej
o przepustkę
Od:
DD
MM
RRRR
Do:
DD
MM
RRRR
Czas dostępu do strefy (w ciągu doby)
Wnioskowany dostęp do stref
Strefa ogólnodostępna
i ogólnodostępna dozorowana
Część krytyczna strefy zastrzeżonej
„S” - sortownia
„C” - cargo
Wnioskowany dostęp do sektorów
w strefach
Uzasadnienie potrzeby dostępu do stref
Pieczątka, data, podpis przełożonego
osoby wnioskującej o przepustkę
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
________________________________________________________________________________________________________________________________
WNIOSEK O WYDANIE PRZEPUSTKI OSOBOWEJ CZASOWEJ
Wydanie „04”
Data wydania: kwiecień 2016 r.
Strona: 2/2
Załacznik nr 2 do Instrukcji przepustkowej dla osób i pojazdów
OŚWIADCZENIE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
(wypełnia osoba ubiegająca się o przepustkę przed złożeniem wniosku)
CZĘŚĆ A
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie przez PL Łódź im. W. Reymonta Sp. z o.o. danych zawartych we „Wniosku o wydanie czasowej
karty identyfikacyjnej Portu Lotniczego”, w celu i zakresie niezbędnym do realizacji przepisów prawa powszechnie obowiązującego i postanowień „Instrukcji systemu
przepustkowego”, obowiązującej na terenie PL Łódź.
Oświadczam, że dane podane przeze mnie w niniejszym formularzu są prawdziwe.
Oświadczam że wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku (zdjęcia) osoby wskazanej we wniosku dla potrzeb wystawienia karty identyfikacyjnej Portu Lotniczego
Łódź
Data (DD:MM:RRRR)
DD
Nazwisko i Imię
MM
RRRR
DEKLARACJA PRZESZŁOŚCI KRYMINALNEJ
(wypełnia osoba ubiegająca się o przepustkę przed złożeniem wniosku)
CZĘŚĆ A
Oświadczam, że:
W stosunku do mojej osoby nie wszczęto postępowania w sprawie:
1.
spowodowania przeze mnie zagrożenia obronności lub bezpieczeństwa państwa lub bezpieczeństwa i porządku publicznego albo zdrowia publicznego;
2.
cofnięcia mi poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych lub wszczęcia takiego postępowania; jak również karnego
przeciwko mojej osobie w sprawie:
a) przestępstwa o charakterze terrorystycznym, przestępstwa przeciwko Rzeczypospolitej Polskiej, przestępstwa przeciwko obronności, umyślnego
przestępstwa przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, umyślnego przestępstwa przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwa
przeciwko wymiarowi sprawiedliwości, umyślnego przestępstwa przeciwko porządkowi publicznemu, umyślnego przestępstwa przeciwko ochronie
informacji, przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów, przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, przestępstwa przeciwko obrotowi
pieniędzmi i papierami wartościowymi,
b) umyślnego przestępstwa skarbowego.
3. nie jestem skazany prawomocnym wyrokiem sądowym za w/w przestępstwa.
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
INFORMACJA O WYRAŻENIU ZGODY NA WYDANIE PRZEPUSTKI LUB ODMOWIE WYDANIA
(wypełnia pracownik SOL rozpatrujący wniosek, odpowiedzialny za system przepustkowy i kontroli dostępu w Porcie Lotniczym Łódź)
CZĘŚĆ C
Zgoda
Brak zgody
strefa ogólnodostępna, oraz ogólnodostępna dozorowana
strefa operacyjna
z wyłączeniem powierzchni cargo „C”
Data ważności karty
DD
MM
część krytyczna strefy zastrzeżonej
z wyłączeniem pomieszczeń bagażowni i sortowni bagażu „S”
RRRR
Nr hologramu
Nr karty
Uzasadnienie odmowy wydania karty identyfikacyjnej Portu Lotniczego
Data (DD:MM:RRRR)
DD
DD
Nazwisko i Imię
MM
RRRR
CZĘŚĆ D
POTWIERDZENIE ODBIORU PRZEPUSTKI
(wypełnia osoba ubiegająca się o przepustkę po jej przyznaniu)
Data (DD:MM:RRRR)
Nazwisko i Imię
MM
RRRR
________________________________________________________________________________________________________________________________