Wniosek nr 13 - Wydanie karty wędkarskiej (do Karty usług nr 14)

WNIOSEK O WYDANIE KARTY WĘDKARSKIEJ,
KARTY ŁOWIECTWA PODWODNEGO
I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY
1. ………………………………………………………
(nazwisko i imię)
miejsce na
fotografię
3,5 x 4,5 cm
2. ………………………………………………………
(data i miejsce urodzenia)
3. ………………………………………………………
(imiona rodziców, nazwisko rodowe matki)
4. ………………………………………………………
(miejsce stałego pobytu, dokładny adres)
5. ………………………………………………………
(nr kodu)
6. ………………………………………………………
(wykształcenie)
7. ………………………………………………………
Uprzedzony o odpowiedzialności
karnej z art. 247 § 1 KK
potwierdzam
własnoręcznym
podpisem
zgodność
danych
zamieszczonych we wniosku
(wykonywany zawód)
8. ………………………………………………………
(nr, seria dowodu osobistego)
……………………………
(miejscowość, data)
9. ………………………………………………………
(numer ewidencyjny PESEL)
………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
……………………………………….
(data i podpis przyjmującego podanie)
II. ADNOTACJE URZĘDOWE
Karta wędkarska – Karta łowiectwa podwodnego Nr ………..… data wydania ………………………..
…………………………….
(podpis podejmującego decyzję)
………………………………………………………………………………...............
UWAGA! Wniosek naleŜy wypełnić czytelnie pismem technicznym