Wniosek - UNIQA

ZBI-W03
Wniosek
Zbiorowe ubezpieczenie na życie
- Razem Bezpieczniej
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22
Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
Rodzina & Odpowiedzialność
Zbiorowe Ubezpieczenie na Życie
- Razem Bezpieczniej
Prosimy o czytelne wypełnianie drukowanymi literami
Ubezpieczający
Ubezpieczony
Wniosek
Numer polisy-zbioru
Imię i nazwisko / nazwa
PESEL/REGON
Nazwisko
PESEL
Płeć
M/K
Imiona
0
Telefon kontaktowy
Miejsce zamieszkania
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Wnioskowany termin rozpoczęcia ubezpieczenia/zmiany warunków umowy
Zajmowane stanowisko/zawód wykonywany
dzień, miesiąc, rok
Adres korespondencyjny
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
Identyfikacja
Ubezpieczonego
Kraj
Miejscowość
Dokument*
Dowód osobisty
Karta pobytu
Paszport
Prawo jazdy
(wypełnia pośrednik)
Organ wydający
Warunki ubezpieczenia
Seria i nr
Suma ubezpieczenia
zł
słownie złotych
Składka
miesięczna
zł
słownie złotych
Wariant ubezpieczenia
Numer wariantu
Płatność składki
System płatności
miesięcznie
kwartalnie
Osoba uprawniona
1.
Nazwisko i imię
półrocznie
Data wydania
Stałe zlecenie (proszę o nieprzesyłanie blankietów opłat)
Blankiety opłat
PESEL lub
data urodzenia
rok
m-c dzień
Adres korespondecyjny
2.
Nazwisko i imię
% udziału
PESEL lub
data urodzenia
rok
m-c dzień
Adres korespondecyjny
3.
Nazwisko i imię
% udziału
PESEL lub
data urodzenia
rok
m-c dzień
Adres korespondecyjny
4.
Nazwisko i imię
Adres korespondecyjny
*
właściwe zakreślić
** niepotrzebne skreslić
% udziału
PESEL lub
data urodzenia
rok
m-c dzień
% udziału
3
Nazwisko, imię
Członek rodziny Ubezpieczonego
PESEL lub data urodzenia
rok
m-c
dzień
Współmałżonek
Dzieci
Matka/Macocha*
Ojciec/Ojczym*
Matka współm./Macocha współm.*
Ojciec współm./Ojczym współm.*
Ochrona danych osobowych
Wyrażam / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych, również w przyszłości, w zakresie
niezbędnym dla celów marketingu bezpośredniego produktów lub usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Spółka Akcyjna, jak również na posłużenie się przez ten podmiot, a także przez UNIQA Towarzystwo
Ubezpieczeń Spółka Akcyjna telefonem, wizjofonem, telefaksem, pocztą elektroniczną lub innym środkiem
komunikacji elektronicznej w celu złożenia propozycji zawarcia umowy.
podpis Ubezpieczonego
Oświadczenia
Naruszenie obowiązku zgłoszenia prawidłowych danych:
Oświadczam, że udzieliłem/am odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdą i wyczerpująco. Stwierdzam, że niniejszy wniosek został przez Pośrednika
wypełniony prawidłowo. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że świadome podanie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie umowy
ubezpieczenia i może skutkować zwolnieniem Ubezpieczycieli z odpowiedzialności. Znane mi są konsekwencje udzielenia nieprawidłowych informacji we wniosku ubezpieczeniowym określone w Ustawie z dn. 23 kwietnia 1964 r. z późniejszymi zmianami - Kodeks Cywilny.
Oświadczenie:
Oświadczam, że wszystkie informacje i dane podane we wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą oraz zostały przekazane w dobrej wierze. Wyrażam
zgodę na zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia, które otrzymałam/em i z którymi zostałam/em zaznajomiona/y. Ponadto
w przypadku stwierdzenia przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna jakichkolwiek niejasności lub podwyższonego ryzyka wyrażam zgodę na uzupełnienie wniosku i rozszerzenie zakresu udzielonych przeze mnie informacji o dodatkowe informacje lub dokumenty w ramach niniejszej umowy ubezpieczenia.
Ja niżej podpisana/y, potwierdzam otrzymanie ogólnych warunków ubezpieczenia "Rodzina & Odpowiedzialność - Zbiorowe ubezpieczenie na Życie - Razem
Bezpieczeniej" uchwalonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. Nr 80/2009 z dnia 16 lipca 2009 r., z którymi zapoznałam/em się przed wypełnieniem wniosku
i na podstawie których przystępuję do umowy ubezpieczenia "Rodzina & Odpowiedzialność - Zbiorowe ubezpieczenie na Życie - Razem Bezpieczniej".
Wyrażam zgodę na wystąpienie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. do podmiotów, które udzielały świadczeń zdrowotnych o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy
ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacje o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Podmioty o których mowa zwalniam
z zachowania tajemnicy lekarskiej wobec UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane
osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia. Odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja
2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z Ustawą
o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku ( Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.).
miejscowość, data
podpis Ubezpieczonego
podpis Ubezpieczającego
pieczęć i podpis Pośrednika
UNIQA TU na Życie S.A.
Uwaga! Razem z powyższym wnioskiem należy wypełnić ankietę medyczną na stronie 4!
4
*
właściwe zakreślić
** niepotrzebne skreslić
Ankieta medyczna
Dane personalne Ubezpieczonego
Nazwisko i imię
PESEL
Stan zdrowia (proszę wybrać odpowiedź Tak lub Nie i postawić znak X w odpowiedniej rubryce dla wszystkich pytań poniżej)
Czy jest Pan/Pani w pełni zdrowy i zdolny do pracy?
nie
tak
Jaki jest Pana/Pani wzrost i waga?
Proszę podać średnie spożycie
alkoholu oraz ilość wypalonego tytoniu?
kg
cm
Alkohol?
ml/tyg.
rodzaj
Tytoń?
szt./dzień
rodzaj
W przypadku udzielania odpowiedzi pozytywnej, szczegóły prosimy podać na odwrocie
Czy zażywa Pan/Pani lub zażywał/a regularnie lekarstwa?
Czy zażywał Pan/Pani lub zażywa narkotyki lub środki
uzależniające? (niezależnie od formy)
Jakie? Od kiedy - do kiedy?
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
Jakie? Od kiedy - do kiedy?
Czy uległ/a Pan/Pani wypadkowi?
Czy orzeczono u Pana/Pani stopień niepełnosprawności?
(niezdolności do pracy - inwalidztwo)?
Czy cierpi lub cierpiał/a Pan/Pani na jakieś
schorzenia lub dolegliwości ?
- serca, układu krążenia, naczyń (np. podwyższone
ciśnienie krwi, dolegliwości sercowe,uczucie ucisku
w klatce piersiowej, duszność, zaburzenia krążenia,
żylaki, zakrzepy)
- układu nerwowego (np. niedowłady, padaczka,
stwardnienie rozsiane) albo psychiczne (np. depresje)
Kiedy, jakie są następstwa?
Stopień niepełnosprawności, z jakiej przyczyny?
Na co - prosimy podać szczegóły? Od kiedy - do kiedy?
W przypadku podwyższonego ciśnienia prosimy podać jego wysokość
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
- narządów zmysłów (np. wzroku, słuchu, powonienia)
- kości, stawów lub mięśni (np. reumatyzm, schorzenia
kręgosłupa, stawów kolanowych)
- układu oddechowego (np. przewlekły kaszel, astma)
nie
tak
- układu pokarmowego (np. żołądek, jelita, pęcherzyk
żółciowy, wątroba, trzustka)
nie
tak
- nerek lub dróg moczowych (np. zapalenie pęcherza
lub nerek, kamica nerkowa)
nie
tak
nie
tak
- układu odpornościowego (np. choroby
zakaźne, alergie, zakażenie HIV, AIDS)
nie
tak
- przemiany materii (np.cukrzyca), podwyższony
poziom cholesterolu, dna moczanowa, choroby
gruczołów (np. tarczycy)
nie
tak
nie
tak
- narządów płciowych (np.macicy, gruczołów
piersiowych, prostaty)
nie
tak
- inne dolegliwości (np.nowotwory), o których
nie było mowy powyżej
nie
tak
Czy był/a Pan/Pani operowany/a lub zalecono
operację?
nie
tak
Czy był Pan/Pani poddany/a radioterapii
lub chemioterapii?
nie
tak
Czy był Pan/Pani leczony/a w szpitalu, uzdrowisku
lub w centrum rehabilitacyjnym?
nie
tak
nie
tak
- krwi (np. białaczka)
- skóry (np. egzema, grzybica)
Czy w ciągu ostatnich trzech lat przebywał/a Pan/Pani
na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 4 tygodnie?
Kiedy? Dlaczego? Gdzie?
Kiedy? Dlaczego? Gdzie?
Kiedy? Dlaczego? Gdzie?
Kiedy? Dlaczego?
Oświadczenia
Oświadczam, że wszystkie informacje i dane podane we wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą oraz zostały przekazane w dobrej wierze.
Zgodnie z Art. 27 ust. 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w ankiecie
medycznej przez UNIQA TU na Życie S.A. w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia oraz upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do
udostępniania wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z umową ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową. Ponadto
w przypadku stwierdzenia przez UNIQA TU na Życie S.A. jakichkolwiek niejasności wyrażam zgodę na uzupełnienie wniosku i rozszerzenie zakresu udzielonych przeze mnie
informacji o dodatkowe pytania lub dokumenty w ramach niniejszej umowy ubezpieczenia.
miejscowość, data
*
właściwe zakreślić
** niepotrzebne skreslić
podpis Ubezpieczonego
5
Ankieta medyczna
6