Rezygnacja z przystapienia do ubezpieczenia

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 66 66 500 lub 801 597 597
[email protected], www.uniqa.pl
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22
Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
Rezygnacja z przystąpienia
do Umowy Ubezpieczenia
Wniosek
Umowa Ubezpieczenia nr RB000034
Certyfikat Ubezpieczeniowy nr
Adres na który należy przesłać wypełniony i podpisany formularz
Raiffeisen Bank Polska S.A.
Zespół Obsługi Ubezpieczeń Samodzielnych
Departament Operacji Detalicznych
ul. Fabryczna 5A
00-446 Warszawa
Ubezpieczający
Ubezpieczony
Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20, 00-549 Warszawa, REGON 010000854
Nazwisko
Imię
PESEL
Identyfikacja
Obywatelstwo
Dowód osobisty
Dokument tożsamości*
Ulica
Kod pocztowy
Adres korespondencyjny
Karta pobytu
Kraj wydania
Seria i numer
Adres zameldowania
Paszport
Nr domu Nr lokalu
Miejscowość
Kraj
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu Nr lokalu
Miejscowość
Kraj
Nr rachunku bankowego do zwrotu kosztu ochrony
ubezpieczeniowej
ZID-020
miejscowość, data
* zaznaczyć właściwą opcję
Czytelny podpis Ubezpieczonego
zgodny z kartą wzoru podpisów w Banku