Stan aktualny

Deklaracja wstępna uczestnictwa w programie
„Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego
- ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w
Warszawie w 2017 roku
1
I. DANE O WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imię /pełna
nazwa Wnioskodawcy
2
Adres zamieszkania/siedziby
Wnioskodawcy
3
Adres do korespondencji
4
Telefon kontaktowy, e-mail
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO ZADANIA
Lokalizacja zadania /adres,
numer ewidencyjny działki/
- właściciel nieruchomości
Stan prawny
nieruchomości,
na której ma być
realizowane zadanie
(*)
- współwłaściciel
- inne
(*)- właściwe zaznaczyć
Stan aktualny
Indywidualna
mocy:
- węglowa
- olejowa
- gazowa
- inne
kotłownia
ilość palenisk na
paliwo stałe
ilość zużywanego
paliwa w ciągu roku
ciepła woda
(podać źródło
podgrzewania)
powierzchnia
ogrzewana lokalu
o
[kW]
[szt.]
[tony, litry, m3]
[m2]
planowana do trwałej
likwidacji ilość
kotłowni węglowych
[szt.]
Opis planowanego zadania
Planuje zmienić
ogrzewanie z
- węglowego na gazowe/olejowe
- gazowego na gazowe/olejowe
- olejowego na gazowe/olejowe
(*)- właściwe zaznaczyć
Planowana moc
nowego ogrzewania
Model/Typ kotła
planowanego do zakupu
Orientacyjny koszt zakupu
nowego kotła
Po wykonaniu zadania
źródłem podgrzewania
ciepłej wody
użytkowej będzie(*):
Planowane terminy realizacji
przedsięwzięcia
Płock, dnia ..........................
[kW]
- gazowe
- elektryczne
- olejowe
- inne
termin rozpoczęcia
...................................
podpis Wnioskodawcy
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, że:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miasto Płock, z siedzibą 09-400 Płock, ul. Stary Rynek 1,
2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu złożenia wniosku o dofinansowanie w formie dotacji zadania z
zakresu ochrony powietrza i będą udostępnione Wojewódzkiemu Funduszowi Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
w Warszawie.
3) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla prawidłowej realizacji programu