oświadczenie - Spółka Medyczna Jesionowa

N ZOZ „ Spółka Medyczna Jesionowa ”
80-261 Gdańsk ,ul. Jesionowa 5
OŚWIADCZENIE
Imię i nazwisko pacjenta …………………………………………………………………………………………………………………..
Pesel……………………………………… Adres ……………………………………………………………… tel :…………………………

Wyrażam zgodę na leczenie , badanie diagnostyczne w poradniach N ZOZ „ Spółka
Medyczna Jesionowa ”
OŚWIADCZAM , ŻE :



Upoważniam do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych mi
świadczeniach zdrowotnych *
Upoważniam do uzyskania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby również w
przypadku śmierci *
Upoważniam do odbioru wyników badań i odbierania recept *
Imię i nazwisko osoby upoważnionej ……………………………………………………………………………….
Telefon ……………………………………..nr dowodu tożsamości ……………………………………………………
Adres …………………………………………………………Miejscowość ……………………………………………………


Nie upoważniam nikogo do uzyskania informacji o stanie mojego zdrowia i
udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych ,uzyskania dokumentacji medycznej
dotyczącej mojej osoby również w przypadku śmierci .*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
niezbędnych do realizacji świadczeń zdrowotnych oraz otrzymywania informacji o
świadczonych usługach w N ZOZ „ Spółka Medyczna Jesionowa ” (zgodnie z ustawą z
dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych ; Dz.U.z 2002 r Nr 101,poz.926
z póź.zm.)*
………………………………………………………
Data , czytelny podpis pacjenta
*zaznacz właściwe
Podstawa prawna:
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
(Dz. U. z 2010 r. Nr 252 poz. 1697). Ustawa z dnia 6 listopada2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U.2009 nr 52,poz.417 z
późn.zm). Wszelkie informacje o osobach upoważnionych przez pacjenta wykorzystane będą wyłącznie w celu świadczenia usług medycznych
( Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r . o ochronie danych osobowych , Dz.U.1997 nr 133 poz.883 z późniejszymi
zmianami )