Różnice w skuteczności leczenia dyslipidemii u kobiet z rozpoznaną

PRACE ORYGINALNE
Marcin WEŁNICKI¹
Daniel ŚLIŻ1,2
Krzysztof J. FILIPIAK³
Jowita SZELIGOWSKA¹
Marek NARUSZEWICZ4
Janusz SIEBERT5
Artur MAMCARZ¹
Różnice w skuteczności leczenia dyslipidemii
u kobiet z rozpoznaną otyłością w porównaniu
z kobietami nieotyłymi. Badanie 3ST-POL
¹III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii,
II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet
Medyczny
Kierownik:
Prof. Dr hab. n. med. Artur Mamcarz
Wstęp: Choroby serca i naczyń
stanowią wciąż pierwszą przyczynę
przedwczesnych zgonów w Polsce.
Umieralność związana z chorobami
sercowo-naczyniowymi jest w naszym kraju wyższa wśród kobiet niż u
mężczyzn. Jednym z podstawowych
czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest dyslipidemia, której
rozpowszechnienie w naszym kraju
wrasta. Skuteczność leczenia dyslipidemii w Polsce od lat jest zbyt niska, w
większości przeprowadzonych badań
nie oceniano osobno skuteczność u
kobiet i u mężczyzn, nie oceniano również wpływu współistnienia otyłości
na skuteczność leczenia dyslipidemii.
Cel: Porównanie skuteczności
leczenia dyslipidemii u kobiet otyłych
oraz kobiet z BMI<30 kg/m2 zakwalifikowanych do badania 3ST-POL.
Metoda: Analiza post hoc danych
z badania 3ST-POL, przeprowadzonego w latach 2007-2008, dotyczącego
skuteczności leczenia dyslipidemii w
Polsce u pacjentów ambulatoryjnych,
pozostających pod opieką lekarzy
rodzinnych i specjalistów.
Wyniki: Z pierwotnej populacji badania 3ST-POL 53% (n=26099) stanowiły kobiety, z czego u 21769 możliwe
było obliczenie BMI. 16% tej populacji
było otyła. 70% kobiet otyłych należało
do subpopulacji obciążonych w porównaniu do 67,6% pacjentek z BMI<30 kg/
m2 (p<0,01). Średnie dawki stosowanych statyn (20 mg/dobę w przypadku
atorwastatyny oraz średnio około 24
mg/dobę w przypadku simwastatyny)
były niezależne od przynależności do
grupy ryzyka ani od obecności lub
braku otyłości. Docelowe stężenie LDL
uzyskano u 9,67% i 15,8% pacjentek
otyłych obciążonych i nieobciążonych
(p<0,01). Docelowe stężenie cholesterolu całkowitego uzyskano odpowiednio u 9,01% i 12,39% pacjentek
otyłych obciążonych i nieobciążonych
(p<0,01). W przypadku pacjentem z
BMI<30 kg/m2 docelowe stężenia LDL
oraz cholesterolu całkowitego w grupie
obciążonej i nieobciążonej uzyskano
odpowiednio u 10,02% vs. 14,46% i
²Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP
Kierownik:
Dr hab. Dorota Cianciara
³I Katedra i Klinika Kardiologii WUM
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
Katedra Farmakognozji i Molekularnych
Podstaw Fitoterapii
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Marek Naruszewicz
4
Katedra Medycyny Rodzinnej GUM
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Janusz Siebert
5
Dodatkowe słowa kluczowe:
kobiety
dyslipidemia
otyłość
skuteczność terapii
Additional key words:
women
dyslipidaemia
obesity
efficacy of the treatment
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Daniel Śliż
III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii II WL WUM
Warszawa, ul. Solec 93
e-mail: [email protected]
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 6
Difference in efficacy of dyslipidaemia treatment in
obese and not obese women. Analysis of date from
3ST-POL study
Introduction: Cardiovascular diseases remain the first cause of premature death in polish society. In Poland
mortality concerned with cardiovascular diseases is higher in women than
in men. Dyslipidemia is one of the
most important and one of the most
common risk factor of cardiovascular
diseases. The efficacy of treatment of
dyslipidaemia in Poland remains poor
however there is lack of date as far
as influence of sex and coexistence
obesity on efficacy of treatment of
dyslipidaemia is concerned.
Aim: Evaluation of difference in
efficacy of treatment of dyslipidaemia
in obese women and women with body
mass index less than 30 kg/m2. Date
from 3ST-POL Study.
Method: Post hoc analysis of date
of 3ST-POL Study, conducted in 20072008. The Study refers to efficacy of
treatment of dyslipidaemia in ambulatory polish patients which remain
under supervision of general practitioners, cardiologist or dialectologist.
Results: Women comprise 53%
(n=26099) of population of 3ST-POL
Study. In 21769 of those it was possible
to calculate body mass index (BMI).
16% of women ware obese. 70% of
those in comparison of with 67.6% of
women with BMI<30 kg/m2 were at high
cardiovascular risk. (p<0.01). There
was no difference in mean doses of
statins between all groups (mean daily
dose was 20 mg and 24 mg for atorvastatin and simvastatin respectively).
LDL goal was reached in 9.67% vs,
15.8% of obese high risk and not at
high risk women respectively (p<0.01).
Total cholesterol goal was reached in
9.01% vs. 12.39% obese high risk and
not at high risk women respectively
(p<0.01). In group with BMI<30 kg/m2
LDL and total cholesterol goals in high
risk and not at high risk women were
reached in 10.02% vs. 14.46% and in
8.86% vs. 13.05% respectively (p<0.01
for both). Mean concentration of all
lipids, except for triglycerides, was
higher in non-obese women.
Conclusions: The efficacy of treat353
8,86% vs. 13,05% (p<0,01 dla obu zestawień). Średnie stężenia poszczególnych frakcji lipidogramu, poza stężeniem
trójglicerydów, były wyższe w grupie pacjentek bez otyłości.
Wnioski: Skuteczność leczenia dyslipidemii w populacji kobiet włączonych do badania 3ST-POL była istotnie
wyższa w przypadku pacjentek nieobciążonych niż obciążonych, niezależnie od współistnienia lub braku otyłości.
Jednocześnie jednak we wszystkich subpopulacjach kobiet
ogólna skuteczność leczenia była bardzo niska zarówno
w odniesieniu do stężenia LDL, jak i cholesterolu całkowitego. Profil ryzyka oraz brak lub współistnienie otyłości
pozostawały bez istotnego wpływu na dawki stosowanych
statyn. Fakt ten można interpretować jako wyraz inercji
terapeutycznej lekarzy.
Wprowadzenie
Główną przyczyną zgonów w skali
świata pozostają choroby sercowo-naczyniowe. Przyczynia się to tego powszechne
występowanie czynników ryzyka tych chorób – nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii,
otyłości, nikotynizmu, a także braku aktywności fizycznej i niezdrowej diety. Spośród
tych czynników coraz większym problemem
naszego kraju staje się otyłość. Według
danych Głównego Urzędu Statystycznego
(GUS) z 2015 roku 53,3% Polaków w wieku
15 lat i więcej cierpi z powodu otyłości lub
nadwagi [1]. Problem otyłości dotyczy oczywiście obu płci, w niniejszym opracowaniu
skupimy się jednak na kobietach. Według
danych GUS z 2009 roku 15,2% kobiet w
wieku po 15 roku życia było otyłych (BMI>30
kg/m2), a 29,4% miało nadwagę (BMI 25-30
kg/m2) [2]. Otyłość jest złożonym problemem
zdrowotnym, nie ulega jednak wątpliwości,
iż zwiększa ryzyko występowania schorzeń
układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza
jeśli współistnieje z nadciśnieniem tętniczym
(blisko 30% populacji polskiej) i dyslipidemią
(blisko 60% polskiej populacji) [3]. Choroby
układu sercowo-naczyniowego stanowią z
kolei wciąż dominującą przyczynę zgonów
w Polsce. W 2013 roku według danych
GUS choroby te były odpowiedzialne za
177 tysięcy zgonów, czyli 45,8% wszystkich
zgonów [4]. W przypadku kobiet choroby
układu sercowo-naczyniowego stanowią
wciąż przyczynę ponad płowy zgonów – w
roku 1990 – 57%, w roku 2000 – 53% a w
roku 2013 – 51% (95 tysięcy) [4]. Dodatnią
korelację pomiędzy płcią a umieralnością
z przyczyn sercowo-naczyniowych obserwowano już wcześniej w badaniach
epidemiologicznych, między innymi w
badaniu POL-MONICA [5]. Dane statystyczne wskazują jednak, iż liczba zgonów
z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu
ostatnich 2 dekad sukcesywnie maleje. Jest
to z pewnością zasługa rewolucji, jaka dokonała się w kardiologii, przede wszystkim
w kardiologii inwazyjnej. Z całą pewnością
nie bez znaczenia jest również promocja
postępowania niefarmakologicznego oraz
dostępność do skutecznej farmakoterapii.
W kontekście choroby niedokrwiennej serca,
która w 2013 roku stanowiła 23% przyczyn
zgonów sercowo-naczyniowych (27% i 20%
zgonów sercowo-naczyniowych odpowiednio w przypadku mężczyzn i kobiet) oraz
choroby naczyń mózgowych, która w 2013
roku odpowiadały za 18% zgonów „kardiologicznych” (20% i 17% odpowiednio w
przypadku kobiet i mężczyzn), szczególnie
354
ment of dyslipidaemia in women from 3ST-POL study was
higher in patients with lower global cardiovascular risk.
Obesity or lack of it has no influence of that difference. Nevertheless global efficacy was very poor as far as both – LDL
and total cholesterol goals were concerned. Moreover there
were now difference in mean statins doses between groups.
This may be due to therapeutic inertia of physicians.
istotna jest terapia zaburzeń lipidowych [3].
Podstawowym celem terapeutycznym jest
zawsze skuteczne redukcja stężenia LDL
[6,7]. Docelowe stężenia poszczególnych
frakcji zależą od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego przypisanego do danego
pacjenta, a podstawową grupą leków wciąż
pozostają statyny [6,7]. Prawidłowo dobrana
dawka statyny nie tylko zmniejsza stężenia
lipoproteiny o niskiej gęstości (LDL), ale
także redukuje stężenia białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy. Ostatecznie efekt
biochemiczny, rozumiany jako redukcja
stężenia frakcji LDL, w skojarzeniu z szeregiem działań plejotropowych statyn (których
wspólnym mianownikiem jest stabilizacja
blaszki miażdżycowej), stosowanie tej
klasy leków zmniejsza ryzyko wystąpienia
zdarzeń sercowo-naczyniowych. Metaanaliza badań z udziałem ponad 170 tysięcy
pacjentów dowodzi, iż redukcja stężenia
LDL o każde 40 mg/dl przekłada się między
innymi na 20% względną redukcję zgonu z
przyczyn sercowo-naczyniowych oraz 17%
redukcje ryzyka wystąpienia udaru mózgu
[7]. Biorąc pod uwagę dane statystyczne
przedstawione powyżej, przede wszystkim
rozpowszechnienie problemu nadwagi i
otyłości wśród kobiet, jak również wciąż
bardzo wysoki odsetek zgonów z przyczyn
sercowo-naczyniowych, skuteczność leczenia dyslipidemii, jako jednego z podstawowych czynników ryzyka choroby wieńcowej,
wydaje się być zagadnieniem szczególnie
interesującym.
Cele
Porównanie efektywności osiągania
celów terapeutycznych wśród kobiet z
rozpoznaną otyłością i kobiet z BMI poniżej
30 kg/m2, zakwalifikowanych do badania
3ST-POL.
Materiał i metoda
Badanie 3ST-POL przeprowadzono w
okresie 2007/2008 r., na populacji 49 950
pacjentów leczonych ambulatoryjnie, na
terenie całej Polski. Do badania zakwalifikowano pacjentów spełniających następujące
kryteria:
Świadoma zgoda
Wiek pacjenta pomiędzy 40 a 85 lat.
Leczenie statyną przez minimum 3
miesiące
Z badania wykluczono pacjentów
niespełniających powyższych kryteriów
kwalifikacji. Dane do badania zbierano
w oparciu o wywiad przeprowadzony z
chorym, dokumentację medyczna oraz
wyniki lipidogramu. Badania laboratoryjne
wykonano w lokalnych pracowniach. Skuteczność leczenia oceniano na podstawie
zaakceptowanych przez PTK wytycznych
ESC z 2007 roku (Tab. I).
Charakterystyka pacjentów
Populację badania 3-ST POL w 53% (n=
26099) stanowiły kobiety, średni wiek zakwalifikowanych do badania pacjentek wyniósł
60,12 lat (SD 10,91). W przypadku 21769
kobiet dostępne były dane umożliwiające
wyliczenie indexu masy ciała (BMI – body
mass index). Prawie połowa badanej populacji obciążona była chorobą niedokrwienną
serca (CAD- coronary artery disease), 1 na
5 osób przebyła zawał mięśnia sercowego
(MI - Myocardial Infarction), u jednej trzeciej
pacjentów rozpoznawano cukrzycę typu 2
(DM T2-Diabetes Mellitus type 2). Wyodrębniono subpopulacje leczone przez różnych
specjalistów: kardiologów, diabetologów
oraz lekarzy pierwszego kontaktu. Pacjenci
wysokiego ryzyka stanowili 72% badanej
Tabela I
Zalecane wg wytycznych ESC/PTK z 2007 roku docelowe stężenia poszczególnych frakcji cholesterolu
w zależności do całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego [8].
Target cholesterol concentration according to ESC 2007 guidelines as far as different cardiovascular risk grup
are concerned.
Docelowe stężenia poszczególnych frakcji lipidogramu wg wytyczne ESC/PTK 2007 dotyczących postępowania dyslipidemii
Stężenie cholesterolu całkowitego
Stężenie frakcji LDL
Stężenie frakcji HDL
< 190 mg/dL dla pacjentów niskiego ryzyka
<175 mg/dl dla pacjentów wysokiego ryzyka
< 115 mg/dL dla pacjentów niskiego ryzyka
<100 mg/dl dla pacjentów wysokiego ryzyka
> 40 mg/dL u mężczyzn
> 45 mg/dL u kobiet
M. Wełnicki i wsp.
populacji. Szczegółowa charakterystyka pacjentów została przedstawiona w publikacji
na łamach Kardiologii Polskiej [9].
U ponad 68,1% pacjentów dyslipidemię
rozpoznano >12 miesięcy przed włączeniem
do badania, a 44% pacjentów była leczona
statynami krócej niż rok. Hipercholesterolemia trwająca ponad 5 lat występowała
u co czwartego badanego, a co 6 miał
włączone leczenie hipolipemizujące (Tab.
IV). Najczęściej stosowanymi statynami były
atorwastatyna oraz simwastatyna [9]. Dawki
dwóch najczęściej stosowanych statyn, zarówno w populacji pacjentów obciążonych i
nieobciążonych jak i w obrębie obu płci, nie
różniły się statystycznie (Tab. V).
Zarówno u kobiet jak i u mężczyzn,
efektywność leczenia statynami była porównywalna. Jedynie w populacji chorych
obciążonych skuteczność leczenia w zakresie docelowego stężenia cholesterolu
całkowitego była wyższa w przypadku
mężczyzn niż kobiet (10,28% vs. 9,32%,
p=0,033). Odsetkowe dane dotyczące skuteczności stosowania statyny w kontekście
uzyskiwania docelowych stężeń cholesterolu całkowitego i frakcji LDL w zależności
od płci oraz profilu klinicznego (obciążeni
vs nieobciążeni) przedstawiono w tabeli VI.
Metody statystyczne
Zebrane w trakcie badania dane, przedstawiono za pomocą standardowych statystyk opisowych, podając wartości średnie
i odchylenia standardowe oraz mediany i
kwartyle dla zmiennych ciągłych oraz częstość dla zmiennych jakościowych.
Osiągnięcie poziomu lipidów, zgodnych
z ówcześnie obowiązującymi wytycznymi
ESC z 2007 roku, było definiowanym punktem skutecznego leczenia.
Znamienność statystyczną różnic pomiędzy zmiennymi ilościowymi o rozkładzie zbliżonym do normalnego oceniano
za pomocą testu t-studenta, a za pomocą
testu U Manna-Whitneya. Znamienność
statystyczną różnic pomiędzy zmiennymi
jakościowymi oceniano za pomocą testu chi-kwadrat. Przy wszystkich testach przyjęto
standardowy poziom istotności statystycznej
p=0,05. Analizy dokonano w oprogramowaniu v10 Stata.
Wyniki
Liczebność obciążonych i nieobciążonych pacjentek w zależności od współistnienia lub braku otyłości.
W badanej populacji kobiet otyłość rozpoznano u blisko 16%. W tej grupie ponad
70% kobiet należało do grupy pacjentów
obciążonych (z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, po zawale mięśnia sercowego, po przebytym udarze mózgu lub
TIA, chore z rozpoznaną cukrzycą typu 2) w
porównaniu do 67,6% pacjentek z BMI<30
kg/m2 (różnica istotna statystycznie, p<0,01).
Z kolei pacjentki nieobciążone częściej nie
miały otyłości (32,4% vs. 29,8%, p<0,001)
Średnie dawki stosowanych statyn
Stosowane dawki statyn były porównywalne niezależnie od współistnienia lub
braku otyłości, jak również niezależnie od
przynależności do grupy obciążonych lub
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 6
Tabela II
Charakterystyka populacji badania 3ST-POL.
Baseline characteristic of 3ST-POL population.
Ogół
POZ
Kardiolog
Diabetolog
Płeć
N
49208 (100%)
38243 (100%)
7767 (100%)
2415 (100%)
F
26099 (53,04%)
20645 (53,98%)
3734 (48,08%)
1294 (53,58%)
M
23109 (46,96%)
17598 (46,02%)
4033 (51,92%)
1121 (46,42%)
Wiek
N
49259
38262
7786
2426
Średnia (SD)
59,50 (10,83)
59,11 (10,81)
60,82 (10,84)
61,26 (10,26)
Mediana (25%, 75%)
59 (52, 67)
59 (52, 67)
60 (53, 69)
61 (54, 69)
Tabela III
Czas występowania chorób naczyniowych oraz cukrzycy typu 2 w badanej populacji (wyniki podano w %).
Time of cardiovascular diseases or diabetes presence.
Czas od rozpoznania:
Choroba
niedokrwienna serca
Przebyty
zawał serca
Udar mózgu
lub TIA
Cukrzyca
typu 2
ostatnie 6 miesięcy
6,9
3,9
2,2
4,9
6–12 miesięcy
7,5
3,8
2,1
4,9
1–3 lata
12,3
5
2,5
8,1
3–5 lat
8,9
3,6
1,6
6,1
powyżej 5 lat
11,2
3,9
1,5
8,9
Tabela IV
Zestawienie czasu trwania hipercholesterolemii oraz czasu od włączenia do leczenia statyn.
Time of cardiovascular diseases or diabetes presence.
Czas od zdiagnozowania
hipercholesterolemii (%)
Czas od włączenia statyny (%)
ostatnie 6 miesięcy
13,8
24,6
6–12 miesięcy
18,1
19,4
23,6
1–3 lat
25,6
3–5 lat
19,2
17,4
powyżej 5 lat
23,4
15,0
Tabela V
Średnie dawki dwóch najczęściej stosowanych statyn (mg/24h).
Mean doses of two most frequent used statins (mg/24h).
Pacjenci obciążeni
Pacjenci nieobciążeni
K
20,97
20,30
M
21,21
20,29
K
24,48
24,11
M
24,60
24,60
Atorwastyna
Simwastatyna
Tabela VI
Odsetek pacjentów (w %), u których osiągnięto zalecane stężenia TC i LDL z podziałem na płeć oraz grupy
pacjentów obciążonych.
Percent of patients in whom target cholesterol concentration was reached (total cholesterol and LDL concentration).
Women and men counted superatlety in two main groups - standard population cardiovascular risk and high cardiovascular risk.
Pacjenci obciążeni
Pacjenci nieobciążeni
TC
9,84
15,86
Kobiety
9,32
15,57
Mężczyźni
10,28
16,13
LDL
15,64
22,68
Kobiety
15,76
22,99
Mężczyźni
15,42
22,29
355
nieobciążonych pacjentek - średnio około
20 mg/dobę w przypadku atorwastatyny
oraz średnio około 24 mg/dobę w przypadku
simwastatyny.
Skuteczność stosowanego leczenia
hipolipemizującego
Ogólna skuteczność terapii w kontekście
uzyskiwania docelowych stężeń frakcji LDL i
cholesterolu całkowitego była bardzo niska.
W grupie kobiet otyłych docelowe stężenie LDL uzyskano u 9,67% w przypadku
pacjentek obciążonych i 15,8% (p<0,01),
natomiast docelowe stężenie cholesterolu
całkowitego uzyskiwano odpowiednio u
9,01% i 12,39% pacjentek otyłych (p<0,01).
Podobną zależność, to jest istotnie statystycznie lepsze wyniki leczenia w kontekście
obu ocenianych frakcji w grupie nieobciążonych vs. obciążonych kobiet obserwowano
u pacjentem z BMI<30 kg/m2. Docelowe
stężenie LDL uzyskano w tej subpopulacji
u 10,02% i 14,46% kobiet odpowiednio
obciążonych i nieobciążonych, natomiast
docelowe stężenie cholesterolu całkowitego
uzyskano odpowiednio u 8,86% vs. 13,05%
pacjentek (p<0,01 dla obu zestawień). Wyniki przedstawiono na rycinie 2.
Terapia hipoglikemizująca była również
skuteczniejsza w kontekście uzyskiwania
docelowego stężenia LDL u otyłych nieobciążonych niż u pacjentek nieotyłych
nieobciążonych (15,8% vs. 14,46%, p<0,05)
oraz w kontekście cholesterolu całkowitego
u pacjentek otyłych obciążonych w porównaniu do pacjentek nieotyłych obciążonych
(9,01% vs. 8,86%, p<0,05).
Średnie wartości poszczególnych
frakcji lipidogramu
Średnie wartości TC, LDL oraz HDL u
chorych otyłych były istotnie statystycznie
wyższe w grupie chorych nieobciążonych
niż w grupie chorych otyłych obciążonych
(p<0,05). Podobną zależność zaobserwowano w grupie badanych z niższymi wartościami BMI (p<0,05). W obu subpopulacjach
zaobserwowano również wyższe stężenia
TG wśród chorych obciążonych (Ryc. 2,3).
Dyskusja
Mocną stroną badania 3ST-POL jest w
naszej opinii jego zasięg. Jest to wciąż jedno
z największych w Europie badań oceniających skuteczność leczenia dyslipidemii w
opiece ambulatoryjnej, do którego włączono pacjentów znajdujących się zarówno
pod opieką lekarzy podstawowej opieki
zdrowotnej, jak i specjalistów (kardiologów,
diabetologów). Kolejnym atutem badania
jest znaczny odsetek pacjentów obciążonych, ze współistniejącymi schorzeniami
takimi jak nadciśnienie tętnicze, choroba
niedokrwienna serca, cukrzyca typu 1 lub
2 czy choroba naczyń mózgowych [9]. W
pierwotnej analizie danych zgromadzonych
w ramach badania 3ST–POL zalecane
stężenia dla TC osiągnięto u niespełna
10% populacji obciążonej oraz 15,9% w
populacji pacjentów nieobciążonych, a LDL
odpowiednio u 15,6% oraz 22,7% badanych
[9]. Skuteczność leczenia dyslipidemii w Polsce na tle innych państw Europy wypadała
wówczas niekorzystnie. W jednym z badań
przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii w
356
Rycina 1
Porównanie liczebności obciążonych i nieobciążonych pacjentem w zależności od współistnienia otyłości.
Obesity in standard population cardiovascular risk and high cardiovascular risk patients.
Rycina 2
Skuteczność leczenia dyslipidemii w odniesieniu do uzyskiwania docelowych stężenie LDL i cholesterolu
całkowitego u kobiet otyłych i bez otyłości. LDL – lipoproteiny o małej gęstości, TC – cholesterol całkowity;
BMI – index masy ciała.
Efficacy of reaching the therapeutic gola as far as LDL and total cholesterol is concerned in obese and non-obese
women . LDL - low density lipoprotein. TC - total cholesterol. BMI - body mass index.
Rycina 3
Średnie stężenia poszczególnych frakcji lipidogramu u kobiet otyłych w zależności od przynależności do grupy
obciążonej lub nieobciążonej. TG – trójglicerydy, HDL – lipoproteiny o dużej gęstości, LDL – lipoproteiny o
małej gęstości, TC – cholesterol całkowity.
Mean lipoprotein concentration in obese women in two main groups - standard population cardiovascular risk and
high cardiovascular risk. TG- triglicerydes, LDL - low density lipoproteinese, HDL - high density lipoproteines, TC total cholesterol.
latach 2003-2004, również oceniających
skuteczność leczenia ambulatoryjnego,
docelowych stężeń cholesterolu całkowitego
nie uzyskano u 34,7%, a LDL u 27,4% paM. Wełnicki i wsp.
cjentów. W przypadku populacji wysokiego
ryzyka, wartości te wynosiły kolejno 27,2% i
21,6%. Zaznaczamy, iż chodzi w tym wypadku o brak skuteczności [10]. Podobne wyniki
uzyskiwali Holendrzy, którzy skuteczność
leczenia dyslipidemii oceniali w jednym z
ramion badania DYSIS. Odnosząc się do
wytycznych ESC z 2007 roku zaobserwowali
oni, że docelowych stężeń cholesteroli LDL
nie uzyskuje 33,3%, a cholesterolu całkowitego – 35% pacjentów [11]. Niestety, autorzy
obu omawianych publikacji nie uwzględnili
podziału na płeć.
Jednym z największych, wieloośrodkowych projektów badawczych, przeprowadzonych na populacji europejskiej, była
trzecia edycja badania EUROASPIRE,
przeprowadzone w latach 2006–2007 i
dotyczące 22 krajów europejskich, w tym
Polski. W badaniu tym wykazano dość
wysoką skuteczność postępowania farmakologicznego w dyslipidemii - zalecane
stężenie cholesterolu całkowitego uzyskano
u 70,8% pacjentów. Najniższa skuteczność
leczenia wykazana została w populacji Litwy
(27,3%), a najwyższą skuteczność odnotowano w populacji Finlandii (75,3%) [12].
Polska, na tle innych krajów biorących udział
w tym badaniu, wykazała się dość dobrą
skutecznością. W tym badaniu również jednak nie analizowano osobno skuteczności
terapii w zależności od płci pacjentów, nie
uwzględniano również podziału na pacjentów otyłych i bez otyłości. Z kolei w innym
badaniu polskim - POLKARD SPOK, ponownie wykazano bardzo niską skuteczność w
leczeniu dyslipidemii. Docelowe stężenia
cholesterolu całkowitego osiągnięto zaledwie u 9,9% leczonych statyną, a LDL u
11,6% [13]. Znów jednak nie różnicowano
badanej populacji pod względem płci ani
BMI. Warto natomiast w tym kontekście
wspomnieć o wynikach badania CEPHEUS,
opublikowanych w 2014 roku. Badanie
również dotyczyło skuteczności leczenia
dyslipidemii, uwzględniono w nim dane
dotyczące 1257 pacjentów ambulatoryjnych
i szpitalnych [14]. Skuteczność leczenia dyslipidemii w odniesieniu do norm zgodnych
z Czwartą Wspólną Grupę Roboczą ESC
była wyższa niż obserwowano w badaniu
3ST-POL, wynosiła 51,6%. Skuteczność
leczenia chorych w ramach prewencji pierwotnej wynosi około 54,1%, a szansa na
uzyskanie docelowego stężenia LDL była
wyższa o 24% u pacjentów
z negatywnym rodzinnym wywiadem w
kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego [14]. W przypadku prewencji wtórnej
docelowe stężenie frakcji LDL uzyskuje u
mniej niż połowy pacjentów. W tej grupie
obserwowano wyższą skuteczność leczenia
u chorych bez zespołu metabolicznego oraz
niepalących, różnice nie były jednak istotne
statystycznie. Zarówno w przypadku prewencji pierwotnej jak i w której analizowano
potencjalny wpływ współistnienia otyłości
(zdefiniowanej jako BMI>30 kg/m2), nie
wykazano jednak istotnych zależności w
tej mierze [14]. 54,5% populacji badania
CEPHEUS stanowiły kobiety, nie analizowano jednak związku pomiędzy płcią a
skutecznością leczenia [14]. Warto również
zwrócić uwagę na różnice w stosowanym
leczeniu w obu badaniach – w badaniu
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 6
Rycina 4
Średnie stężenia poszczególnych frakcji lipidogramu u kobiet z BMI<30 kg/m2 w zależności od przynależności
do grupy obciążonej lub nieobciążonej. TG – trójglicerydy, HDL – lipoproteiny o dużej gęstości, LDL – lipoproteiny o małej gęstości, TC – cholesterol całkowity.
Mean lipoprotein concentration in women without obesity in two main groups - standard population cardiovascular
risk and high cardiovascular risk. TG- triglicerydes, LDL - low density lipoproteinese, HDL - high density lipoproteines,
TC - total cholesterol.
3ST-POL, przeprowadzonym na przełomie
2007 i 2008 roku, najczęściej stosowanymi
statynami była atorwastatyny i simwastatynę
[9]. Z kolei w badaniu CEPHEUS, przeprowadzonym na przełomie 2010 i 2011 roku,
najczęściej stosowaną statyną również
była atorwastatyny, jej średnia dawka była
jednak nieznacznie wyższa niż w badaniu
3ST-POL – 23 mg/dobę w porównaniu do
20 mg/dobę [14]. Drugą co do częstości
statyną stosowaną w populacji CEPHEUS
była rosuwastatyna (w średniej dawce ok. 13
mg/dobę), a dopiero trzecią – simwastatynę
(w średniej dawce 22 mg/dobę) [14]. Warto
również zwrócić uwagę, że w obu badaniach
uwzględniano już nieaktualne wytyczne –
obecnie docelowe stężenia poszczególnych
frakcji lipidogramu w zależności od profilu
ryzyka ustalane są na podstawie dokumentu
ESC/EAS z 2011 roku [7]. W populacji bardzo wysokiego ryzyka, odpowiadającej populacji obciążonej z badania 3ST-POL celem
leczenia było więc stężenie LDL poniżej 70
mg/dl, a efektywność leczenia byłaby jeszcze niższa [7,9]. Należy wreszcie podkreślić,
że do badania 3ST-POL zakwalifikowano
znacznie większą liczbę pacjentów, jednak
tylko leczonych ambulatoryjnie, podczas
gdy w badaniu CEPHEUS uczestniczyli
również pacjenci szpitalni [9,14]. Panuje
powszechna opinia, iż lekarze sprawujący
opiekę ambulatoryjną nad chorymi wykazują
się tzw. inercją terapeutyczną – co oznacza,
iż pomimo braku zadawalających efektów
biochemicznych nie zwiększają dawki
stosowanej statyny. Problem stosowania
zbyt małych dawek i zbyt słabych leków
hipolipemizujących, jak również problem
powszechnego lęki przed terapią skojarzoną
dyslipidemii (statyną + fenofibrat lub statyną
+ ezetymib) został dokładnie omówiony
przez sygnatariuszy Deklaracji Sopockiej
[15]. W związku z niedawną publikacją wyników badania IMPROVE-IT, które wskazują
na dodatkowe korzyści kliniczne wynikające
z redukcji stężenia LDL do wartości zbliżonych do 50 mg/dl w populacji pacjentów
po ostrych zespołach wieńcowych, oraz w
związku z oczekiwaną w najbliższym czasie
publikacją nowych wytycznych dotyczących
leczenia dyslipidemii, świadomość zmian
efektywności dotychczasowych schematów farmakoterapii na przestrzeni ostatniej
dekady w różnych populacjach, wydaje się
być tym bardziej istotna.
Wnioski:
1. Skuteczność leczenia dyslipidemii
wśród kobiet zakwalifikowanych do badania
3ST-POL była bardzo niska.
2. Niezależnie od współistnienia lub
braku otyłości docelowe stężenie LDL
uzyskiwano jedynie u około 10% pacjentek
obciążonych i jedynie u około 15% pacjentek
nieobciążonych.
3. Skuteczność w kontekście uzyskiwania docelowych wartości stężenia cholesterolu całkowitego również była niska
zarówno w przypadku pacjentek otyłych,
jak i z BMI<30 kg/m2. W przypadku kobiet
obciążonych docelowe stężenie TC uzyskiwano u mniej niż 10% w obu podgrupach, w
przypadku kobiet nieobciążonych – jedynie
u około 13% w obu podgrupach. Leczenie
hipolipemizujące było mniej skutecznie w
przypadku pacjentek obciążonych w obu
analizowanych podgrupach.
4. Ten niekorzystny efekt może być
związany z brakiem różnic w stosowanych
dawkach statyn – niezależnie od profilu
ryzyka oraz niezależnie od braku współistnienia otyłości atorwastatyny stosowano w
średniej dawce 20 mg/dobę, a simwastatynę
w średniej dawce około 24 mg/dobę.
5. Wyniki tej subanalizy badania 3ST-POL, w zestawieniu z danymi epidemiologicznymi z ostatnich lat oraz wynikami
innych badań dotyczących skuteczności
leczenia dyslipidemii w Polsce, wskazują na
konieczność nie tylko ciągłego monitorowania efektów leczenia zaburzeń lipidowych,
ale również na zasadność prowadzenia oddzielnych analiz dla obu płci oraz uwzględnienie współistnienia otyłości.
357
Piśmiennictwo:
1. Bendowska M, Bieńkuńska A, Luty P, Sobestjański
K, Wójcik J: Jakość życia w Polsce 2015. Główny
Urząd Statystyczny. Publikacja on-line http://www.
stat.gov.pl
2. Borysiak K, Broś A, Czekaj A: Zdrowie kobiet w
Polsce w latach 2004-2009. Urząd Statystyczny w
Krakowie. Publikacja on-line http://www.stat.gov.pl
3. NATPOL 2011, konferencja prasowa, 24 września
2011.
4. Strzelecki Z, Szymborski J: Zachorowalność i
umieralność na choroby układu krążenia a sytuacja
demograficzna Polski. Rządowa Rada Ludnościowa,
Warszawa 2015.
5. Pająk A, Topór-Mądry R, Waśkiewicz A, Sygnowska E: Body mass index and risk of death in middle-aged men and women in Poland. Results of POL-MONICA cohort study. Kardiol Pol. 2005; 62: 95-105.
6. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z.
et al: European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice (version 2012). The
Fifth Joint Task Force of the European Society of
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular
Disease Prevention in Clinical Practice (constituted
by representatives of nine societies and by invited
experts). Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701.
358
7. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I,
Taskinen MR. et al: ESC/EAS guidelines for the
management of dyslipidaemias. The Task Force for
the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European
Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;
32: 1769-1818.
8. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G,
Burell G. et al: Europejskie wytyczne dotyczące
prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce
klinicznej. Czwarta wspólna grupa robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol Pol.
2008; 66 (Suppl.1): S1-S48.
9. Śliż D, Filipiak KJ, Naruszewicz M, Siebert J,
Mamcarz A: Standards of statin usage in Poland in
high-risk patients: 3ST-POL study results. Kardiol
Pol. 2013; 71: 253-259.
10. Phataka H, Wentworthb C, Sazonova V, Burke
T: Prevalence and predictors of lipid abnormalities
in patients treated with statins in the UK general
practice. Atherosclerosis 2009; 202: 225-233.
11. Strang AC, Kaasjager HA, Basart DC, Stroes ES:
Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with
lipid-modifying drugs in the Netherlands. Part of
the dyslipidaemia international survey. Neth J Med.
2010; 68: 168-174.
12. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Backuer
D, Pyörälä K. et al: EUROASPIRE III: a survey on
the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective
drug therapies in coronary patients from 22 European
countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;
16: 121-137.
13. Pietrasik A, Starczewska ME, Główczyńska R,
Rdzanek A, Filipiak KJ. et al: Leczenie choroby
wieńcowej – polska rzeczywistość w świetle wyników badania POLKARD-SPOK. Przegl Lek. 2005;
6: 52-57.
14. Wełnicki M, Folga A, Sudoł K, Mamcarz A: Efficacy
of hypercholesterolemia treatment in Poland-Analysis
of the CEPHEUS study results. Pol Przegl Kardiol.
2014; 16: 5-11.
15. Filipiak KJ, Cybulska B, Dudek D, Grajek S, Gumpchert J. et al: Aktualne problemy terapii dyslipidemii
w Polsce - Deklaracja Sopocka. Stanowisko ekspertów wsparte przez Sekcję armakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Choroby Serca i Naczyń 2011; 8: 1–4.
16. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg
A, White JA. et al: Ezetimibe added to statin therapy
after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;
372: 2387-2397.
M. Wełnicki i wsp.