Dokumentacja ZSZ - PWiK w Suwałkach

PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI W SUWAŁKACH
SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ
Wniosek o wydanie warunków technicznych przyłączenia
do sieci wodociągowej* i kanalizacji sanitarnej*
Wnioskodawca
Imię i nazwisko /nazwa firmy .................................................................
...............................................................................................................
PESEL /NIP/ ..........................................................................................
Adres do korespondencji: .......................................................................
................................................................................................................
tel. (w godz. 700-1500) .............................................................................
Dotyczy posesji przy ul. .......................................................................nr .............. nr geod. działki .................................
Wniosek o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci:**
 wodociągowej - zapotrzebowanie wody na cele bytowe -...............(m3/d), chwilowe ……….. (l/s) - wymagane ciśnienie ...........(bar)
- zapotrzebowanie wody na cele przemysłowe:
- produkcyjne ...............(m3/d), chwilowe ……….. (l/s) - wymagane ciśnienie ...........(bar)
- inne ...............(m3/d), chwilowe ……….. (l/s) - wymagane ciśnienie ...........(bar)
- zapotrzebowanie wody na cele ppoż. -..................... (l/s) - wymagane ciśnienie ................ (bar),
w tym hydranty wewnętrzne …………….. (l/s), hydranty zewnętrzne ………….…( l/s)
 kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków -..........................(m /d)
3
Woda pobierana będzie na cele:**
 budowy (tymczasowo)
 bytowe
 przemysłowe:  produkcyjne (jakie)…………………
 p. pożarowe:





Rodzaj ścieków:**
bytowe (1)
przemysłowe(2) :


produkcyjne (3)
inne (4)
inne
hydranty wew.
hydranty zew.
Budynku / obiektu / :
 istniejącego

projektowanego

rozbudowywanego
Rodzaj zabudowy:**




jednorodzinna
wielorodzinna
rozdzielenie instalacji wodociągowej,



obiekty usługowe,
obiekty produkcyjne,
inne........................................
rozbudowa, nadbudowa,
Dodatkowe informacje: ...................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Proponowany termin rozpoczęcia poboru wody*/ odprowadzania ścieków* ...........................................................................
W załączeniu: **
Oświadczam, że jestem:**
 Mapę syt.- wys. w skali 1:500 (1:1000) z zaznaczoną granicą






działki, lokalizacją obiektu (zagospodarowaniem) oraz dojazdem do działki, jeżeli działka nie przylega bezpośrednio do
ulicy. W sytuacjach jw. należy wyjaśnić charakter drogi dojazdowej przedstawiając mapę ewidencji gruntów z wypisem z rejestru gruntów.
 Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nierucho-
mością (np. wypis z rejestru gruntów lub Akt Notarialny) – do
wglądu.
właścicielem posesji
współwłaścicielem- udział ....................................................
dzierżawcą
zarządcą
upoważniony
upoważnienie w załączeniu
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.)
informujemy, iż administratorem Pani/ Pana danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Suwałkach
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością adres: ul. Gen. Wł. Sikorskiego 14, 16-400 Suwałki. Dane osobowe zostały
przekazane dobrowolnie i będą przetwarzane w celach związanych z podjęciem współpracy z administratorem danych.
Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Posiada
Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Odbiór warunków:**
 OSOBIŚCIE  ODESŁAĆ POCZTĄ
……………………………………………………………………
(czytelny podpis Wnioskodawcy i data)
Wyjaśnienie oznaczeń zastosowanych w tekście:
* - niepotrzebne skreślić
** - odpowiednie zaznaczyć
(1)
ścieki bytowe – ścieki z budynków mieszkalnych, zamieszkania zbiorowego oraz użyteczności publicznej, powstające w wyniku ludzkiego
metabolizmu lub funkcjonowania gospodarstw domowych oraz ścieki o zbliżonym składzie pochodzące z tych budynków,
(2)
ścieki przemysłowe – ścieki, niebędące ściekami bytowymi albo wodami opadowymi lub roztopowymi, powstałe w związku z prowadzoną
przez zakład działalnością handlową, przemysłową, składową, transportową lub usługową, a także będące ich mieszaniną ze ściekami innego
podmiotu, odprowadzane urządzeniami kanalizacyjnymi tego zakładu;
(3)
ścieki produkcyjne – ścieki powstałe w związku z prowadzoną przez zakład działalnością produkcyjną.
(4)
ścieki inne (np. związane w prowadzeniem działalności usługowej lub handlowej).
sprawdzono kompletność dokumentów
i poprawność wypełnienia wniosku
...........................................................
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)