Wniosek o wykonanie przyłącza lub włączenia do sieci wodociągowej.

Czerwionka–Leszczyny, dnia ............................
........................................................
........................................................
nazwisko i imię /firma/
........................................................
kod, miejscowość
........................................................
ulica, nr domu
........................................................
nr telefonu
PWiK Czerwionka–Leszczyny Sp. z o.o.
44-230 Czerwionka–Leszczyny
ul. Nowy Dwór 20
Proszę o wykonanie przyłącza wodociągowego do budynku mieszkalnego / działki
budowlanej,* włączenia (wcinki) * do sieci wodociągowej w . ................................................... przy
ul. ....................................................... (nr działki ...........................) zgodnie z załączonym projektem
budowlanym. Jednocześnie proszę o wykonanie inwentaryzacji powykonawczej przedmiotowego
przyłącza.* Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na posadowienie na mojej nieruchomości
przyłącza wodociągowego wg. projektu budowlanego, o którym mowa wyżej a nadto oświadczam,
że zrzekam się z tego tytułu wszelkich roszczeń względem PWiK Czerwionka-Leszczyny Sp. z o.o.
....................................................
podpis
* niepotrzebne skreślić
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz.U. z 2016, poz. 922) informujemy, iż:
- administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. z siedzibą w Czerwionce-Leszczynach
(44-230), ul. Nowy Dwór 20,
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji wniosku, wykonania usługi i wystawienia faktury i nie będą udostępniane innym
podmiotom,
- posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
- podanie Spółce danych osobowych jest dobrowolne.