KARTA ZGŁOSZENIOWA II Konferencja naukowo

II Konferencja naukowo-szkoleniowa
Przeszczepianie narządów unaczynionych
Transplantacja nerki i trzustki
Program Żywy Dawca Nerki w CSK MSW w Warszawie
Warszawa, 23 maja 2014 r.
Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie (Aula CSK MSW) ul. Wołoska 137
KARTA ZGŁOSZENIOWA
Szanowni Państwo!
Dziękujemy za zainteresowanie Konferencją i mamy nadzieję, że będziemy mogli
spotkać się w Warszawie. Aby zgłosić się na Konferencję należy wypełnić wszystkie
pola poniższego formularza.
Uprzejmie prosimy o wypełnienie karty drukowanymi literami
Dane uczestnika
Imię…………………………………………………………………………………
Nazwisko……………....…………………………………………………….........
Specjalizacja……………………………………………...................................
Miejsce pracy…….………………….……………………………….................
E-mail…….………………….………………………………...............................
Wypełnioną Kartę zgłoszeniową proszę przesłać do Biura Konferencji (jedną z trzech
dróg komunikacji):
1. Pocztą tradycyjną na adres - Gradatim, ul. Owocowa 10, 62-080 Tarnowo Podgórne
2. Pocztą elektroniczną - e-mail: [email protected]
3. Faksem - numer faks 61 814 65 14
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. nr 133 poz. 883 wyrażam zgodę na
przekazywanie i elektroniczne przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Konferencji lub
osoby trzecie w imieniu i pod bezpośrednim kierownictwem Organizatora Konferencji w ramach
organizowanych konferencji. Przetwarzanie danych będzie dokonywane zgodnie z właściwymi przepisami
prawa.
…………………………
Podpis Uczestnika