Q081 - Nationale

*Q081*
Oświadczenie do Analizy Potrzeb Osobistych*
Egzemplarz dla Ubezpieczonego/Nationale-Nederlanden
Polisa nr Ubezpieczający
Nazwa NIP
REGON
PESEL
Ubezpieczony
Nazwisko
Imię Oświadczenia
Potwierdzam zgodność z prawdą informacji podanych przeze mnie w Analizie Potrzeb Osobistych.
Potwierdzam, że została mi przekazana informacja o tym, kto jest administratorem moich danych osobowych.
Oświadczam, że wyrażając zgodę na wysyłkę dokumentów drogą elektroniczną akceptuję, iż odbywa się to nieszyfrowanym łączem.
*Dane zawarte w analizie są szacunkowe i nie stanowią oferty handlowej.
Podpis Ubezpieczony
Data
Rezygnacja z Analizy
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/-y, że wypełnienie niniejszej Ankiety jest dobrowolne, oraz że w przypadku odmowy wypełnienia przeze mnie tej ankiety, Towarzystwo ma ograniczoną możliwość
dokonania oceny, czy zawierana przeze mnie umowa ubezpieczenia jest dla mnie odpowiednia.
Nie wyrażam zgody na przeprowadzenie Ankiety Potrzeb.
Podpis Ubezpieczonego
Data
Żądanie zawarcia umowy
Oświadczam, że w związku z:
n odmową wypełnienia Ankiety Potrzeb lub przedstawienia danych niezbędnych do jej przeprowadzenia
n wystąpieniem niezgodności mojego profilu inwestycyjnego z profilem produktu
n wystąpieniem niezgodności mojego profilu inwestycyjnego z profilem Ubezpieczającego
zostałem/-am poinformowany o tym, że Nationale-Nederlanden nie może dokonać oceny, czy dana umowa jest dla mnie odpowiednia
Mimo to żądam zawarcia umowy ubezpieczenia oraz objęcia mnie ochroną w ramach umowy ubezpieczenia wskazanej w niniejszym wniosku.
24.03.2016
Ubezpieczony
Podpis
Data
Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443;
NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości
Strona 1 z 1