ARCHIWUM PAŃSTWOWE W LUBLINIE

AKT STANU CYWILNEGO
APL 3
 Prosimy nie wypełniać szarych pól.
 Ogólne warunki świadczenia usług i ceny z tego tytułu określa Cennik usług archiwalnych stanowiący
Załącznik do Zarządzenia Nr 6 Dyrektora Archiwum Państwowego w Lublinie z 29.06.2015 r.
 W przypadku ustalenia przez Archiwum zaliczki, zamówienie zostanie zrealizowane po jej wpłaceniu
(gotówką w kasie Archiwum, przekazem pocztowym lub przelewem na rachunek bankowy: 53 1010
1339 0004 7522 3100 0000).
 Archiwum zastrzega, że rzeczywiste koszty poszukiwań mogą odbiegać od szacunkowych; w tym
przypadku zamawiający zostanie poinformowany o rzeczywistych kosztach usługi i poproszony o ich
uiszczenie w pełnej wysokości przed realizacją zamówienia.
Potwierdzenie wpływu
A. Wnioskodawca
Imię i nazwisko
Telefon
Adres
E-mail
B. Określenie przedmiotu zamówienia
Proszę o wydanie (zaznaczyć właściwe):
 kserokopii
 skanów
 uwierzytelnionych kopii
wskazanych poniżej metryk (aktów stanu cywilnego)
C. Określenie szukanych metryk (aktów stanu cywilnego)
 urodzenia
akt
 małżeństwa
 zgonu
1
imię
rok
i nazwisko
Parafia (miejscowość,
gmina, powiat)
 urodzenia
akt
 małżeństwa
 zgonu
2
wyznanie
imię
rok
i nazwisko
Parafia (miejscowość,
gmina, powiat)
 urodzenia
akt
 małżeństwa
 zgonu
3
 urodzenia
4
 małżeństwa
 zgonu
numer
aktu
wyznanie
imię
rok
i nazwisko
Parafia (miejscowość,
gmina, powiat)
akt
numer
aktu
numer
aktu
wyznanie
imię
rok
i nazwisko
Parafia (miejscowość,
gmina, powiat)
numer
aktu
wyznanie
Stopień pokrewieństwa
w/w osób do wnioskodawcy
D. Cel zamówienia
W/w dokumenty są mi potrzebne do celów
(Proszę określić cel; w przypadku zamawiania
uwierzytelnionej kopii lub odpisu proszę określić
interes prawny w ubieganiu się o zaświadczenie
w rozumieniu art.217 § 2 Kpa)
E. Koszty realizacji zamówienia
Szacunkowy koszt:
Zaliczka:
Podpis pracownika
Oświadczam, że zapoznałem się z Cennikiem usług archiwalnych, zostałem poinformowany o przewidywanych kosztach realizacji
zamówienia i zobowiązuję się do ich uiszczenia.
Data
Czytelny podpis
Wpłata zaliczki
Forma wpłaty
Kwota
Data
Podpis
Wpłata końcowa
Forma wpłaty
Kwota
Data
Podpis