Urząd Stanu Cywilnego w Chełmku

Chełmek, dn. ..............
Imię i nazwisko wnioskodawcy................................................................
Adres wnioskodawcy...............................................................................
Seria i nr dowodu osobistego .................................................................
Urząd Stanu Cywilnego
w Chełmku
Proszę o wydanie ......... szt. odpisu skróconego/zupełnego aktu: urodzenia / małżeństwa / zgonu*
na nazwisko ....................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby, której dotyczy akt)
Data zdarzenia*: urodzenia / małżeństwa / zgonu ...........................................................
Dokument jest potrzebny do ...........................................................................................
Jestem uprawniony/a zgodnie z art 83 ustawy p.a.s.c. do otrzymania w/w dokumentu ponieważ
dotyczy*:
–
mojej osoby,
–
mojej matki, ojca, córki, syna, siostry, brata, żony, męża, babki, dziadka, wnuka
–
jestem pełnomocnikiem ............................................................................................
(pełnomocnictwo)
–
posiadam interes prawny ...........................................................................................
(dokument potwierdzający)
..............................................
(podpis wnioskodawcy)
* właściwe podkreślić
Potwierdzam odbiór ... egz. odpisu skróconego/zupełnego aktu*: urodzenia / małżeństwa/ zgonu:
.............................................
(podpis osoby odbierającej akt)
wydano akt ...........................
podpis ...................................