Wniosek o wydanie aktu małżeństwa
Transkrypt
Wniosek o wydanie aktu małżeństwa
……………………………......... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ …………………………………. …………………………………. / adres zamieszkania / Janowiec Kościelny, dnia …………….. USC 5141/ ………… 2009 r. Wpłynęło dn.. ......…… 2009 r. …………………………………. / Nr dowodu osobistego / Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Janowcu Kościelnym WNIOSEK Proszę o wydanie mi odpisu skróconego, zupełnego* aktu małżeństwa, dot. ………………………………………………………………………………………………… / imiona i nazwiska oraz nazwiska rodowe osób, których akt dotyczą / …………………………………………………………………………………………………... / data i miejsce małżeństwa, – nr aktu / ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. / stosunek pokrewieństwa do osoby wymienionej w akcie lub interes prawny / ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. / przeznaczenie dokumentu / ………………………………. / podpis czytelny / …………………………………. / podpis osoby wydającej odpis / Opłatę skarbową w wys. …………… Uiszczono w dniu ………………….. Pokwitowanie nr …………………… Wydano/ wysłano dnia ………. 2009 r. …………………………………. / potwierdzenie odbioru / *właściwe podkreślić