„Siła najmłodszych – alternatywne formy wychowania

„Siła najmłodszych – alternatywne formy wychowania przedszkolnego”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ALTERNATYWNEGO
ZESPOŁU PRZEDSZKOLNEGO
PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ DRELÓW
utworzonego w Szkole Podstawowej w Łózkach
ROK SZKOLNY 2009/2010
Wypełniony i podpisany formularz należy złożyć do 20 sierpnia br. do godziny 13.00
w Biurze Projektu tj. w Szkole Podstawowej w Łózkach
Data złożenia formularza:
Godzina złożenia formularza:
Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
imię/imiona
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
I.
Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
matka/opiekun prawny
ojciec/opiekun prawny
imię
nazwisko
PESEL
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
II.
Pozostałe informacje konieczne w procesie rekrutacji:
Dodatkowo, razem z niniejszym kwestionariuszem, należy złożyć następujące dokumenty:
•
Zaświadczenie o dochodzie rodziców
o
Ankieta (dostępna w Biurze Projektu)
III.
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na
funkcjonowanie dziecka w punkcie przedszkolnym
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
IV.
Oświadczenia dotyczące ochrony danych osobowych.
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w/w formularzu przez Gminę
Drelów na potrzeby rekrutacji, monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu programu „Siła najmłodszych – alternatywne
formy wychowania przedszkolnego”.
……………………………………………………………………….
podpis rodziców/ opiekunów prawnych
Jestem świadomy/a, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w Projekcie pokrywany jest ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego. W związku z tym jako opiekun uczestnika projektu zobowiązuję się do:
systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia ,
wypełniania ankiet dotyczących wdrażania, realizacji i oceny projektu,
………………………………………………………
podpis rodziców/ opiekunów prawnych
Miejscowość ...................................., dnia………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
W skład rodziny wchodzą:
1. ………………………………………………stopień pokrewieństwa……………………
2. ………………………………………………stopień pokrewieństwa……………………
3. ………………………………………………stopień pokrewieństwa……………………
4. ………………………………………………stopień pokrewieństwa……………………
5. ………………………………………………stopień pokrewieństwa……………………
6. ………………………………………………stopień pokrewieństwa……………………
7. ………………………………………………stopień pokrewieństwa……………………
8. ………………………………………………stopień pokrewieństwa……………………
9. ………………………………………………stopień pokrewieństwa……………………
10. ………………………………………………stopień pokrewieństwa……………………
Dochód miesięczny na osobę w rodzinie wynosi: ……………………………………………
………………………………………..
podpis rodzica/opiekuna
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.