Oświadczenie o ilości zamieszkałych osób-dla

OŚWIADCZENIE
( dla najemców)
stanowiące załącznik do umowy najmu z dnia …………………….. lokalu mieszkalnego przy
ul. ………………………………………………………………..
Ja niżej podpisany/na
1. …...........................................................................……. PESEL …..................................................
2. ….................................................................................... PESEL …..................................................
oświadczam/ my, że jestem/śmy najemcą/mi lokalu mieszkalnego położonego w Szczecinku
przy ul…............................................... .
Jednocześnie oświadczam/my, że w lokalu tym zamieszkuje łącznie …………. osób tj:
1……………………………………………………… …………………………………………….
( imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
2.……………………………………………………… …………………………………………….
( imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
3.……………………………………………………… …………………………………………….
( imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
4..……………………………………………………… …………………………………………….
( imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
5..……………………………………………………… …………………………………………….
( imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
6.……………………………………………………… …………………………………………….
( imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
7.……………………………………………………… …………………………………………….
( imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
8..……………………………………………………… …………………………………………….
( imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
9..……………………………………………………… …………………………………………….
( imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
10.……………………………………………………… …………………………………………….
( imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
Zobowiązuję/my się także do informowania ZGM-TBS Sp. z o.o. w Szczecinku o
każdorazowej zmianie w ilości zamieszkujących, w drodze pisemnego oświadczenia.
Powyższe oświadczenie składam będąc pouczonym/czona o treści art.233 § 1 Kk, którego treść brzmi
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3” oraz o treści art. 233 § 6 Kk, którego treść brzmi. „Przepis § 1
stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje
możliwość odebrania oświadczenia, pod rygorem odpowiedzialności karnej”.
Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
…..........................................................................................