Upoważnienie do odbioru wyniku badań RTG
Transkrypt
Upoważnienie do odbioru wyniku badań RTG
Centrum Medyczne im. Bitwy Warszawskiej 1920 r. w Radzyminie -Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej 05-250 Radzymin ul. Konstytucji 3 Maja 17 tel./fax. 22 786 - 50 – 37 ……………………………….. miejscowość i data UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA WYNIKU BADAŃ RTG Ja, niżej podpisany ……………………………………………………………………………... Zamieszkały/a………………………………………………………………………………....... …………………………………………………………………………………………………... Legitymujący się dowodem osobistym nr ……………………………………………………... Nr PESEL ………………………………………………………………………………………. Upoważniam Panią/Pana ……………………………………………………………………….. Legitymującą/ego się dowodem osobistym nr………………………………………………….. do odbioru wyników badań RTG …………………………………. …………………………… czytelny podpis upoważnionego data i czytelny podpis