KARTA ZGŁOSZENIA

„Plenerowy Festiwal Piosenki Ludowej”
Aleksandria 2016
pod patronatem Wójta Gminy Konopiska
KARTA ZGŁOSZENIA
1. Imię i nazwisko wykonawcy:
………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
2.Kategoria (I kategoria – dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym do 12 roku życia,
II kategoria – młodzież gimnazjalna i starsza):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Adres, telefon, email wykonawcy:
……………….………………………………….…………………………………………………………….…………………………..
4. Program występu:
Tytuł utworu: ………………………………………………………………………….……………………………………………..
Autor tekstu: ……….…………………………………………………………………………………………………………………
Kompozytor: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Pochodzenie utworu (region, obrzęd itp.): ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Wymagania techniczne:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Informacja o wykonawcy (placówka kulturalna, szkoła uczestnika, osiągnięcia
muzyczne - konkursy itp., doświadczenie sceniczne): ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prosimy o czytelne (pismem drukowanym) wypełnienie kwestionariusza, przesłać pocztą lub
pocztą elektroniczną – email: [email protected] do 27 maja 2016 r.
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z przesłuchań i festiwalu na stronie internetowej
organizatora. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez organizatora
festiwalu zgodnie z powyższym zgłoszeniem.
………………………………………….………………………
imię i nazwisko uczestnika (czytelnie)
…………….…………………………………………………
lub opiekuna w przypadku osoby niepełnoletniej