Ważne: Proszę odesłać ,,OŚW|ADCZENIE,` w terminie 7 dni od

Śr.3!t'
sM.|5RRn'746.2o'
ia
Ważne:Proszę odesłać,,OŚW|ADCZENIE,'
w terminie 7 dni od otrzymania kcrespondencji"
Pruzę. zaznac4'ć znckien ,,X, prqpańek I, II ttlh |II, aloczka łłybraćv,łaśti|*.|]
|yariant, niepottzebne skrcśiić.
'l,,,*,c}, wl,]:roc:enia.pctdpisaćośł'iadczeniei,sipelnirne c''t.Ieslot.tł
na rxh'esStrą:t, fu1ieiskieił,
ffi"
tl plz1padkuj.liishlolrriek warplirrości
oioszco lnnte.t'..'tl
1\.przrpadkucheci zlożeniadodalKo\łl-cht[Jasn|en pro.,ę
d.,lą.4.ffio
|,,h'.l.|;-i.-:{fł|acmikdo ninffinś,.
iadczenta'
Arr 45 . l. kw Kara|ność
wykroczeniaustaje.;"o,, offio
popelnieniaupłyną|rrk jźeli tJ t.Ymokresie
lYszczeto poŚtępowanie, kara}ność
lłaknrze[ia usitajeZ Bpłyrem 2 la*od poP€lnienia czrynn.
Ań. 38. 5 2. kpru- Prz.t.pieru.szym wysłuchaniuoraz w rv1-padku.o którvm mowa
rY ań' 5.}$ 7' osoba 1rde1rz;tnao
popełnieniervykloczeniit ma obowiązek wskezuć arlres dń doĘczeń
w kraju; w razie nicuczynicnia tcgo ptsmo
tq'słane pod ostatnio znanym adresem w kraju a|bojeŹeli adresu iego nie
ma. zał4czonedo aktsprawy' u!}.azas!ę za
doreczone. o cfvm na|eĄ ją pouczyć. Pouczenie to odnotcwu.|esieit protokole'
o kórym mowa rł ań. 54 s 6. tub r,/
notalccwskazanci.,r"an. 54 $ 7"
Prosimv o rwpclnicnie foruularza DRUKOWAITIYMI titerami.
DANE SPRAWCY WYKRoCZENIA,/WŁA.śOC :lEL A Po J AZD|J
Nr telefanu
pRZi'pa1)EK
PESEL / '-,i.'''1..../...-i....i....i.'
|.. j..''/.'.j...'! s€ ń a
lmięllrniona.'....-...
,...'-'......'.Nanvisko
|mię ojca"..-.-..--'.-'
Dala i miejsc€
i nr dowodu ośrbistego]-.../.'.-'
l.'.)..'i
..'.,.' '.,....i.'..i.'..!.'.
lmię rnatki
.'". Nazwisko rodo$? ma,1,;i
.''.-....'.-..-.'...
grodz-enia
oświadc7Ź!|r. Źę osoba kierująca pojazdem posiada,/nie posiada upra*.nieńf
Numerprawajazdy
..---. Wyslawca-..
Prawidłotr}. Nr pnwa
(5 |ień/f
|leby|4
Adresem Śpr'E.cy
Unllna .''..-.-...'''
jazdy znajdujc się na pierwszej stro
e blrnkiefir
do kicrowania p<rjazdcm'
prew'
j2zdy pod pozlicił nĘ 5
|iczby|
lr.Ykrogfcnia
dlr doĘezeń w kraju jest:
Kod pocztoty
Mieiscowość
-. nr mresz(an|a
{drrr}
i F64ptś osł}Ę st|ddajalEJ
{Pj*tad.zEu|.}