Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY
do projektu:
„Bądź aktywny dziś i jutro” realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siemiatyczach
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Priorytet VII „Promocja integracji społecznej” Działanie 7.1 „Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji”
Poddziałanie 7.1.2 „Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie”
Data wpływu:
NR
REKRUTACYJNY
Godz.
Podpis osoby
rekrutującej:
Dane Uczestnika Projektu
Dane uczestnika
projektu
Imię (imiona)
Nazwisko
Kobieta
Mężczyzna
Bezrobotny/a
(zarejestrowany/a w PUP)
długotrwale bezrobotny/a
(dłużej niż 12 miesięcy)
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne (zawodowe i średnie)
Pomaturalne
Wyższe
Tak
Nie
Tak
Nie
Nieaktywny/a zawodowo
Tak
Płeć
Wiek
PESEL
Adres zamieszkania
Ulica
Numer domu / lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Powiat
Województwo
Dane o dacie i miejscu
urodzenia
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Województwo
Dane kontaktowe
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty e-mail
Wykształcenie
Status
Projekt „Bądź aktywny dziś i jutro”
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Nie
Zatrudniony/a
W tym znajdujący się w trudnej sytuacji zagrożenia utratą pracy Posiadanie statusu
Posiadam orzeczenie o stopniu
osoby
niepełnosprawności (bądź
niepełnosprawnej
dokument równoważny)
Stopień niepełnosprawności (bądź równoważny)
Opieka nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
kształcący/a lub
uczący/a się
Tak
Nie
Lekki
Umiarkowany
Znaczny
Tak
Nie
Oświadczam, że:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101poz. 926, z póź. zm.) przez Powiatowe Centrum Pomocy
Rodzinie w Siemiatyczach w celach związanych z moim uczestnictwem w projekcie „Bądź aktywny dziś i jutro”
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
Oświadczam, iż zapoznałem się z regulaminem projektu „Bądź aktywny dziś i jutro” realizowanego przez
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siemiatyczach w roku 2011.
Oświadczam, iż w bieżącym roku nie korzystam z tego samego typu wsparcia w innych działaniach i
Priorytetach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż oferowane formy wsparcia w projekcie „Bądź aktywny dziś i
jutro” są współfinansowane z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Oświadczam, że korzystałem/korzystam ze świadczeń pomocy społecznej (świadczenia pieniężne i /lub
niepieniężne) i/lub ze świadczeń (usług) centrum pomocy rodzinie.
Załączniki:
- kserokopia dowodu osobistego w przypadku osób dorosłych,
- kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności w przypadku osób niepełnosprawnych,
- wypełniona ankieta rekrutacyjna.
Miejscowość, data
(Czytelny podpis kandydata do
projektu)
Projekt „Bądź aktywny dziś i jutro”
jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego