Wniosek o przyjęcie dziecka do ,,Zerówki" (wniosek-o-przyjecie

WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO ,,ZERÓWKI”
NA ROK SZKOLNY ……………………………………………………………
(wniosek wypełniają dzieci spoza obwodu szkoły, o przyjęciu dziecka spoza obwodu szkoły,
decyduje liczba wolnych miejsc)
DANE OSOBOWE DZIECKA:
PESEL*
*W przypadku braku
pesel proszę
wpisać serię i nr
paszportu lub
innego dokumentu
potwierdzającego
tożsamość
Poniżej proszę wpisać datę i miejsce urodzenia:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
IMIĘ/IMIONA
DZIECKA
NAZWISKO
DZIECKA
ADRES
ZAMELDOWANIA
DZIECKA
(nie zamieszkania)
Należy wpisać:
miejscowość, ulicę,
nr domu,
mieszkania, kod
pocztowy
DANE OSOBOWE MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI* (*odpowiednie podkreślić)
IMIĘ/IMIONA
MATKI
NAZWISKO MATKI
ADRES
ZAMIESZKANIA
(należy wpisać:
miejscowość, ulicę, nr
domu, mieszkania, kod
pocztowy)
Nr telefonu:
DANE OSOBOWE OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA* (*odpowiednie podkreślić)
IMIĘ/IMIONA OJCA
NAZWISKO OJCA
ADRES
ZAMIESZKANIA
(należy wpisać:
miejscowość, ulicę, nr
domu, mieszkania, kod
pocztowy)
Nr telefonu:
Informacje o dziecku (odpowiednią informację proszę zaznaczyć kółkiem)
1. Rodzina wielodzietna - 3 i więcej dzieci
2. Dziecko niepełnosprawne ruchowo (nr orzeczenia o niepełnosprawności):
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Dziecko z inną niepełnosprawnością (jaką, nr orzeczenia):
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Samotne wychowywanie dziecka
5. Dziecko w rodzinie zastępczej
6. Zainteresowania lub uzdolnienia dziecka, które chcieliby rodzice, by przedszkole
rozwijało:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola: TAK/NIE (przypadku odpowiedzi:
TAK, należy wskazać placówkę, do której chodziło dziecko:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko będzie uczęszczać na lekcję religii ? ( zaznacz kółkiem)
TAK/NIE
Oświadczenia:
(w przypadku punktu 3 należy dokonać wyboru poprzez właściwe dla wyboru skreślenie)
1) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam,
że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że
szkoła może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane
zapisane w dokumentacji rekrutacyjnej.
2) Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie,
przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w dokumentacji
rekrutacyjnej, w systemach informatycznych szkoły oraz organu prowadzącego
szkoły, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.).
3) Wyrażam zgodę/nie wyrażam gody na opublikowanie imienia i nazwiska mojego
dziecka na liście dzieci przyjętych do ,,ZERÓWKI, jak również na publikowanie
informacji o dziecku i zamieszczanie jego zdjęć na szkolnej stronie www. lub
innych portalach społecznościowych, na których szkoła ma konto.
4) Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych
w dokumentacji rekrutacyjnej niezwłoczne powiadomię o nich szkołę.
......................................
(miejscowość, data)
…………………………………………………
(podpis rodziców/opiekunów prawnych