Oświadczenie - Grupa LUX MED

Oświadczenie
Ja, ……………………………………………………………………….......................................................................,
(imię i nazwisko)
legitymujący/legitymująca się ………………………………...........….. Nr ………......…………. Seria ……….…….
(nazwa dokumentu tożsamości)
Oświadczam, że posiadam pełne prawa do opieki nad moim/moją………………..................................................
(stopień pokrewieństwa)
………………………………………………………………………....................................................................……..,
(imię i nazwisko)
ur. ………………………………....…………. Nr ewidencyjny PESEL ………………..........................……………............…
(data urodzenia)
i wyrażam zgodę na wykonanie mu/jej przez LUX MED następującej usługi medycznej:
…………………………………………………………………………………………………...............................................................
...................................................................................................................................................................................
w terminie: …………………………………………………………………………………………………....…………...................…..
bez mojej obecności, a w obecności upoważnionego/upoważnionej przeze mnie*:
………………………………………………………………............................................................................……….,
(imię i nazwisko)
legitymującego/legitymującej się …………………………..............….. Nr ………......…………. Seria ……….…….
............................................................................................................
miejscowość, data i podpis przedstawiciela ustawowego osoby małoletniej
............................................................................................................
miejscowość, data i podpis osoby małoletniej (jeżeli ukończyła 16 lat)
––––––––––––––––––––
*/ Pacjentowi nieletniemu musi towarzyszyć opiekun prawny lub osoba upoważniona.