INFORMACJE NA POTRZEBY PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ W celu

INFORMACJE NA POTRZEBY PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
INFORMACJE NA POTRZEBY PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
W celu szybkiego zareagowania w sytuacjach typu zasłabnięcie,
uraz, złe samopoczucie ucznia podczas zajęć szkolnych, zwracam
się do Państwa z prośbą o uzupełnienie następujących danych:
W celu szybkiego zareagowania w sytuacjach typu zasłabnięcie,
uraz, złe samopoczucie ucznia podczas zajęć szkolnych, zwracam
się do Państwa z prośbą o uzupełnienie następujących danych:
1. …………………………………………………………
imię i nazwisko dziecka
2. ………………………………………………………….
klasa / szkoła podstawowa / gimnazjum
3. ………………………………………………………….
telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów
4. …………………………………………………………
adres zamieszkania
5. Czy dziecko jest na coś uczulone? TAK / NIE
Jeśli TAK, proszę napisać na co:
………………………………………………………….
6. Czy w razie wystąpienia dolegliwości bólowych,
podwyższonej temperatury wyraża Pani/Pan zgodę na
podanie leków przeciwbólowych zawierających
paracetamol, rozkurczowych No-Spa, kropli miętowych?
TAK / NIE
7. Czy wyraża Pani/Pan zgodę na kontrolę czystości dziecka?
WYRAŻAM ZGODĘ / NIE WYRAŻAM ZGODY
1. …………………………………………………………
imię i nazwisko
2. ………………………………………………………….
klasa / szkoła podstawowa / gimnazjum
3. ………………………………………………………….
telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów
4. …………………………………………………………
adres zamieszkania
5. Czy dziecko jest na coś uczulone? TAK / NIE
Jeśli TAK, proszę napisać na co:
………………………………………………………….
6. Czy w razie wystąpienia dolegliwości bólowych,
podwyższonej temperatury wyraża Pani/Pan zgodę na
podanie leków przeciwbólowych zawierających
paracetamol, rozkurczowych No-Spa, kropli miętowych?
TAK / NIE
7. Czy wyraża Pani/Pan zgodę na kontrolę czystości dziecka?
WYRAŻAM ZGODĘ / NIE WYRAŻAM ZGODY
……………………………………………………….
czytelny podpis rodziców/opiekunów
……………………………………………………….
czytelny podpis rodziców/opiekunów