W N I O S E K
Transkrypt
W N I O S E K
Data................................................... ............................................................................................. (imię i nazwisko inwestora/nazwa) ............................................................................................. (adres zamieszkania/siedziba, tel. kontaktowy) POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO ul. Piłsudskiego 19, 69-100 Słubice ............................................................................................. WNIOSEK o pozwolenie na użytkowanie obiektu budowlanego Na podstawie art. 54-59 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (t. j. Dz. U. z 2013r., poz. 1409 z późn. zm.) wnioskuję o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie ………………………………………………………………………………………….……………. ……………………………………………………………………………......……………………… ….…………………….……...………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. (określić nazwę i rodzaj zamierzenia budowlanego, rodzaj(e) obiektu(-ów), bądź robót budowlanych) w miejscowości …….............…. przy ul. ……….……....…… na działce o nr ewid. …….……….. Obiekt/roboty budowlane* został/y* zrealizowany/e* na podstawie decyzji pozwolenia na budowę nr ……………….... znak: ……………………….......……….…. z dnia ………………...………… ……………………………………………………………………………………………………….. wydanej przez ………………………………………...………...…………………………..……... Z zastosowaniem art. 55 pkt 1*, 2*, 3* ustawy Prawo budowlane: - na wzniesienie którego wymagane jest decyzja pozwolenia na użytkowanie, - z uwagi na obowiązek, o którym mowa w art. 49 ust. 5 albo art. 51 ust. 4 ustawy Prawo budowlane, - przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych. CHARAKTERYSTYKA OBIEKTU (wypełnia kierownik budowy): ● powierzchnia zabudowy .................................................... ● powierzchnia użytkowa ..................................................... ● powierzchnia mieszkalna ................................................... ● kubatura .............................................................................. ● ilość izb mieszkalnych (pokoje + kuchnia) ......................... ilość kondygnacji ……...……… ● obiekt wyposażony jest (był) w następujące instalacje: ............................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………. ● przyłącza……………………………………………………………………………………………… 1 Wskaźnik EP w kWh/(m2*rok): ........................... Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m*K) dla: • ścian zewnętrznych przy ti ≥16oC: ........................... • dachu/stropodachu/stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub przejazdami przy ti≥16oC: ........................... • podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym przy ti ≥16oC: ........................... • okien ( z wyjątkiem okien połaciowych) i drzwi balkonowych przy ti ≥16oC: ........................... • drzwi w przegrodach zewnętrznych lub w przegrodach pomiędzy pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi: ........................... *niepotrzebne skreślić Jednocześnie oświadczam, że właściwie zagospodarowano tereny przyległe (jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich właściwego zagospodarowania*): …………………… …………………………………………………………...…………….……………………………….………..……...… *niepotrzebne skreślić Załączniki do dokumentacji PINB w Słubicach: 1. oświadczenie kierownika budowy, 2. oświadczenie inwestora z art. 56 ustawy Prawo budowlane, 3. w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót, do wniosku należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby – uzupełniający opis. W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy, powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony. Załączniki do wglądu – kontroli: 1. oryginał dziennika budowy, 2. dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu, sporządzoną przez osobę wykonującą samodzielnie funkcję w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe 3. oryginały protokołów badań i sprawdzeń: a) przewodów kominowych dymowych, spalinowych i wentylacyjnych, b) instalacji wewnętrznej: wodnej, kanalizacyjnej, gazowej, c.o., elektrycznej (wraz z protokołem skuteczności zerowania), inne*, c) protokoły badań i sprawdzeń przyłączy oraz innych urządzeń budowlanych, 4. * potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy * projekt budowlany z zagospodarowaniem działki, kopię lub oryginał decyzji pozwolenia na budowę - do inwestycji na podstawie decyzji pozwolenia na budowę wydanych do końca 2003r. 2 …………………………………….………………. (podpis inwestora/pełnomocnika/ pieczęć osoby prawnej) Załączniki do wglądu – kontroli zwrócono inwestorowi/pełnomocnikowi w dniu ……………..…. …………..…………………… (czytelny podpis inwestora/pełnomocnika potwierdzający odbiór dokumentów) * niepotrzebne skreślić UWAGA Termin rozpatrzenia wniosku jest zależny od poprawnie przygotowanego wniosku wraz z niezbędnymi załącznikami wg wykazu powyżej. Ilość i zakres załączników zależny jest od rodzaju sprawy, wyposażenia obiektu i zakresu prowadzonych robót budowlanych. Stwierdzenie braków i nieprawidłowości w złożonym wniosku skutkuje koniecznością prowadzenia korespondencji pomiędzy PINB a wnioskodawcą w celu powiadomienia o konieczności uzupełnienia braków. Prowadzenie korespondencji może w sposób znaczący wpłynąć na termin rozpatrzenia sprawy 3