Przykład wypełnienia załącznika

Załącznik Nr 1A
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE,
DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1 2 3 4 5
1. PESEL
2. NIP
6 7 8 9
3. Regon
A – ZW
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI D - ZW
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI,
NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, ZABUDOWANEJ BUDYNKIEM MIESZKALNYM INNYM NIŻ TEN O
KTÓRYM MOWA W ART. 3 PKT 2A USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994R. PRAWO BUDOWLANE (DZ.U. Z 2010R., NR
243, POZ. 1623 Z PÓŹN. ZM.)
Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, władających nieruchomością oraz, w stosunku do nieruchomości zabudowanych budynkiem mieszkalnym innym niż ten o
którym mowa w art. 3 pkt 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2010r., Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.), w którym ustanowiono odrębną własność lokali,
osób sprawujących zarząd nieruchomością wspólną lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany, kierujących deklarację do Prezydenta m.st. Warszawy.
A. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
4. Podmiot składający (zaznaczyć właściwe pole)
właściciel
współwłaściciel
zarządca nieruchomości wspólnej
najemca, dzierżawca
zarząd wspólnoty mieszkaniowej/spółdzielni
użytkownik wieczysty
inny podmiot władający nieruchomością
Zaznaczyć właściwe pole
5. Nazwisko / Nazwa pełna (jeżeli składającym jest osoba prawna poz. 6 - 9 należy przekreślić)
Spółdzielnia Mieszkaniowa „Syrenka”
6. Pierwsze imię
----------------------------------------------------
7. Drugie imię
----------------------------------------------------
8. Data urodzenia (dzień – miesiąc - rok)
----------------------------------------------------
9. Imię ojca
----------------------------------------------------
11. Ulica Dobra
12. Numer 2a
B. DANE NIERUCHOMOŚCI
B.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI
10. Dzielnica Śródmieście
13. Numer lokalu
B.2. OBLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
14. selektywnie
Sposób zbiórki odpadów
nieselektywnie
Łączna liczba zamieszkałych
osób
16. 00 11
0
Liczba lokali mieszkalnych
15. 000 7
0
Łączna liczba gospodarstw
domowych
17.
0
5
Wpisać sumę z pozycji 18
Dwa mieszkania są nie zamieszkałe
18. Liczba gospodarstw domowych w podziale na:
jednoosobowe 0001
0
dwuosobowe 000 3
0
trzyosobowe 000
0
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(suma iloczynów odpowiednich wielkości z poz. 18 i odpowiednich stawek opłaty określonych w
Uchwale Rady m.st. Warszawy z dnia 7 marca 2013 r. Nr LI/1497/2013).
czteroosobowe i większe
19.
104,00
1
00
0 złotych / miesiąc
Przykład:
1 gosp. jednoosobowe x 10,00 zł = 10,00 zł
3 gosp. dwuosobowe x 19,00 zł = 57,00 zł
1 gosp. czteroosobowe i większe x 37,00 zł = 37,00 zł
SUMA = 104,00 zł
strona 1/1